送信元-出水总合医疗センター.DOCVIP

（発信者）　紹介元医療機関名?医師名 （第２号様式） 出水総合医療センター 診察?検査予約申込書 （送信先）FAX番号６７－１７６９ 出水総合医療センター地域医療連携室 （?????） 患者様 氏　名 男 ? 女 生年 月日 M?Ｔ?S?H 年　　　月　　　日 住　所 電　話 電話　　 － 希望科 医　師 　　　　　　　　　科　医師名　　　　　　　　　　　　医師 当院医師に事前に連絡をされている時は記入ください　?　□　連絡済　 希　望 区　分 ※該当する項目は全てチェックしてください。 □ 診察　□ 検査?専門診察科への受診?入院の可能性 □無 □有　 ※前項「有」の時は、診察科変更のご相談をさせていただく場合がございます。 緊急依頼　?　搬送方法：□ 救急車　□ 施設車 放射線治療（□通院希望　□入院希望） □ 入院希望　□共同診療　□インプラント等の委託検査（保険外） □ 希望日時あり?（　　月　　日　午前?午後　　時ころ） □ 希望日時なし　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　　） 主症状?紹介目的等 感染症 ＨＢ　□HC ＭＲＳＡ ＨＩＶ □妊娠 【検査区分】（※下記をチェックしてください。） □ ＣＴ? 部位（ 　　）?造影（　有　?　無　）（ペースメーカー（　有　?　無　）） □冠動脈ＣＴ　□ ＭＲＩ? 部位（ 　　）?造影（　有　?　無　） ※　お願い　造影検査、造影剤使用の場合、診療情報提供書に腎機能の血液検査データを明記くださるようお願いします。 　　　　　　CT検査でペースメーカー有の場合、診療科は総合内科宛にお願いします。 □ ＲＩ検査　?　 骨 ? 脳血流 　　 　　　　　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ 心筋シンチ ?□ 負荷あり □薬剤負荷（患者体重：　　　　ｋｇ）　　 （月?火?水）　□トレッドミル ?□カタス　□モディファイドブルース1分法 □ トレッドミル負荷心電図　?□カタス　□モディファイドブルース1分法 （月?水） 心　電　図　?（ 心電図 ? ホルダー心電図 負荷心電図　?　シングル?ダブル?トリプル ） 内視鏡検査　?（ 食道　?　胃　?　気管支　?　大腸　　　） ★内視鏡検査日に消化器内科診察も行います ★内服中の抗凝固剤があればご記入ください（　　　　　　　　　　　　　　　） 超　音　波　?（ 心臓　?　腹部　?　甲状腺　?　乳腺　 その他：　　　　　　　　　　　　　　　　　） □ 脳波　□ 肺機能検査 □ 栄養指導 　□ その他（　　　　　　　　） 備考　１　本様式は診療情報提供書ではございません。 　　　２　原則として検査の画像データの受け渡しは、ＣＤ－Ｒになります。 （地域医療連携室改定H28.1）