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东阳市社会医疗救助申请表 申请人姓名 类别 □低保对象 □五保对象 □“三无对象” □重度残疾 □特困人员 □“三老”人员 □农村对象 □城镇对象 家庭地址 镇乡（街道） 村、社区（居） 自然村 就诊医院 就诊时间 主要病情说明 医院名称 单据张数 医疗、药品费用 （可报销范围） 已报销金额 医保机构审核人 合 计 村、社区（居）调查情况： 调查人： （签名） （盖章） 年 月 日 镇乡（街道）初步救助意见 建议救助金额 元 负责人： （签名） （盖章） 年 月 日 门诊医疗救助： 五保对象、城镇“三无” 对象、低保对象、特困对象、“三老”人员及重度残疾救助对象，门诊医疗救助 元。 市民政局审批意见 同意救助金额 元 批准人： （签名） 单位盖章） 年 月 日 说明：本表一式二份，镇乡街道，市民政局各执一份 本表一律使用黑墨水填写，要字迹清楚、工整。 注：五保对象按244号省长令《浙江省实施〈农村五保供养工作条例〉办法》救助比例从90%提高到100%救助。 东阳市社会医疗救助(计算单) 姓名 　 性别 　 年龄 　 家庭住址 　 患何种疾病 　 诊治医院 　 医疗药品费用（可报销范围） 　 农村合作医疗(基本医疗保险)已报销金额 　 社会医疗救助计算公式 [医疗费用（可报销范围）-农医保(基本医疗保险)已报数-其它报销金额]ⅹ分段% 其它报销和赔偿金额 　 具体救助金额分段计算金额 类别 救助金额分段 救助比例 救助金额 五保 对象 剩余部分 100% 增发门诊医疗费救助50元 　 低保(特困)、“三老”及重度残疾救助对象 10000元以内 30% 　 10001——30000元 35% 　 30001——50000元 40% 　 50001元以上 50% 　 　 小计： 　 农村 对象 20001--50000元（101个山区村10001--25000元） 25% 　 50001元以上（101个山区村25000元以上） 30% 　 　 小计： 　 城镇 对象 40001——80000元 20% 　 80000元以上 25% 　 　 　 小计： 　 社会医疗救助金额合计 　 备注 各类对象最高救助30000元 单位: 经办人: 年 月 日 注：五保对象按244号省长令《浙江省实施〈农村五保供养工作条例〉办法》救助比例从90%提高到100%救助。 东阳市山区村名单（共101个） 镇乡名称 山 区 村 名 六石街道（1个） 裘家岭 巍山镇（10个） 尚誉、胡村、楼下畈、麻家、罗店、大山、甲丘、岭典、市前、[善部坑（移民工作结束前靠山区标准）] 虎鹿镇（9个） 溪口、新周、三星、尚周、西恒、白溪、潦溪、夏岩、仙芝陵 佐村镇（25个） 佐村、桑梓、谷岱、斯光、前塘、罗峰、友谊、厦城、宅口、香溪、上村、石桥、白牛畈、五联、五丰、西营、石井坑、俞家村、平坑、赵楼、 上林口、山合、流贵塘、大塘光、珊门 三单乡（1４个） 三单、搭勾、前田、中村、山背、金航、青石、青溪、下西楼、华阳、大蟠溪、玉溪、阁溪、 华孙 东阳江镇（17个） 天山、双合、锦源、东门、上柴、新东、八达、黄铺、学陶、东风、岭下施、岭下、金浦、庆泉、尚锦、尚舒、天秀 湖溪镇（4个） 东庄郭、清潭、南江、十八坞 马宅镇（17个） 下陈、和协、张塘、三和、马宅、祥旺、七秩塘、杨岩、白岩坞、雅坑、王楼、屠梁、瑶昌桥、 塘里、徐宅、岭山、宅溪 千祥镇（5个） 民宅、林甘、麻田、大路、岭脚