肾实质高血压降压药物选择加小剂量的.pptVIP

ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还 可能比 ACEI有如下优点： ①不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 ②疗效不受AⅡ非ACE催化生成的影响 ③疗效不受ACE基因多态性影响 ④促进AⅡ与AT2受体结合发挥效应 药物作用 ACEI ARB 高血压 ↓↓ ↓↓ 入球小动脉阻力 ↓ ↓ 出球小动脉阻力 ↓↓↓ ↓↓ 肾小球滤过率 ↓↓ ↓ 尿蛋白 ↓↓ ↓↓ 药物作用 ACEI ARB 血尿酸 – ↓↓* 血清钾 ↑↑ ↑ RI时调节剂量 多数是 否 HD时调节剂量 多数是 否 注 * 仅氯沙坦有此作用 有关双氢吡啶类CCB保护肾脏作用的争论： 降低系统高血压→降低肾小球内高压 扩张入球小动脉 ＞ 扩张出球小动脉 →增加肾小球内高压 --- 有无保护作用关键是能否 将血压降达目标值 如能将血压控制达目标值 即能有效保护肾脏 当应用ACEI/ARB后血压仍不能控制达标时，方才配伍应用双氢吡啶CCB ? 增强降血压治疗效果 ? 更有效延缓肾损害进展 若非ACEI/ARB禁忌，不首选及单独应用双氢吡啶CCB CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一 选择药，但是，是应用最多的降压药物。 因为：①为有效降压ACEI /ARB常需 配伍CCB应用； ② 当ACEI/ARB副作用限制应用时， CCB仍能应用。 首选ACEI（或ARB ) 与利尿剂配伍应用（尤其水钠潴留明显时） 再与CCB配伍应用 上述药物禁忌或联合应用疗效不佳时，选择应用其它降压药 肾实质高血压降压药物选择 血压超过降压目标15/10 mmHg Scr1.8mg/dl 血压超过降压目标15/10mmHg Scr≥1.8mg/dl ACEI / ARB + 噻嗪利尿剂 ACEI / ARB + 襻利尿剂 血压仍不能达到目标 加长效CCB (增加至中等剂量) 若达标， 则继续药物联合治疗 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 肾实质高血压降压药物选择 加小剂量的?-阻滞剂或 ?,?-阻滞剂 加其他亚组的CCB (若已用维拉帕米或地尔硫卓则可改用氨氯地平类药物) 血压仍未达到目标值 加长效?-阻滞剂 或向高血压专科医师咨询 基础心率≥70 血压仍不能达到目标 基础心率70 Am J Kidney Dis 2000; 36:646-661 * * 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值15/10 mmHg以上的患者，单单使用一个降压药物显然是不够的。因此，对于一位医院内测得的血压值高于140/90 mmHg且未接受任何治疗的患者，一般需要处方两种降压药物以达到130/80 mmHg的目标血压值。当然，生活方式干预（包括采用DASH饮食）也常有效，应作为治疗方案的组成部分。综合上述材料以及有关临床试验结果，对于肾功能不全伴或不伴糖尿病的患者，我们推荐采取所示的步骤以达到建议的血压目标。同时需提醒的是，该方案介绍的药物应用次序仅适用于肾功能不全或糖尿病患者，而不包括心绞痛、心力衰竭或心肌梗塞急性期患者。 鉴于ACEI和利尿剂均能有效地降低心血管事件概率和延缓肾脏病变的进展，首选的治疗方案应是上述两药的联合疗法，以达到130/80 mmHg的治疗目标。已明确利尿剂可增强ACEI的降压效果，上述作用在非洲裔美国人和老年人中尤为明显。CCBs与ACEI或利尿剂合用具有相加作用，可作为有效的二线治疗用药，并已发现ACEI和CCBs合用可减少心血管事件发生率。 * 根据综合性医疗单位门诊病人降压治疗的资料，对于血压高于目标值1