参保人医疗保险待遇与就医管理.pdf

参保人医疗保险待遇与参保人医疗保险待遇与 就医管理就医管理 主讲人：**市医疗保险事业处 *** 目目 录录 城镇职工医疗保险待遇 城镇居民医疗保险待遇 参保人就医管理 慢性病医疗待遇 离休人员医疗待遇 第第一部分部分：城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险 待遇待遇 • 单位职工医疗保险待遇 个人帐户个人帐户 住院统筹 个人帐户划入比例个人帐户划入比例 不满45周岁的按缴费基数2.7 ％划入； 45周岁及其以上的按缴费基数3.3 ％划入； 退休人员以本人基本养老金为基数，按4.6 ％划入； 享受国家公务员补助的人员，个人账户另外增加2 ％。 个人帐户使用范围个人帐户使用范围 定点门诊发生的医疗费用 定点零售药店购药的费用 住院医治属于基本医疗保险病种目录的疾病（以下简 称住院）应由个人自付部分的费用  门诊或住院期间进行特殊检查、特殊治疗应由个人 负担的费用。 住院统筹住院统筹  对参保人住院医疗费设置起付线，本年度首次住院 起付标准为700元，第二次住院起付标准为350元，第三 次起取消起付线次起取消起付线。。  参保人连续住院三个月作为一次住院，超过三个月 的，每三个月作为一次住院。  参保人跨年度住院的参保人跨年度住院的，，按出院日期所在年度结算医按出院日期所在年度结算医 疗费用。 住院统筹住院统筹 参保人住院报销比例规定参保人住院报销比例规定：： 根据山东省、淄博市基本医疗保险药品目录和诊疗项 目及服务设施标准“三个目录”，对参保人的住院医 疗费用按收费项目逐项进行审核疗费用按收费项目逐项进行审核，，扣除自费项目和部扣除自费项目和部 分自费项目后的，在起付标准以上的部分按比例报销。 退休人员个人负担比例为在职人员的一半退休人员个人负担比例为在职人员的一半。。住院费用住院费用 医疗保险统筹基金每年最高支付限额为7万元。参保人 年发生符合报销规定的医疗费用累计在7万元以上至25 万元以下万元以下 （（含含2525万元万元））的部分的部分，，由大额医疗费救助基由大额医疗费救助基 金支付，参保人负担10 ％，救助基金支付90 ％。另外， 享受公务员补助参保职工在基本医疗保险支付范围内享受公务员补助参保职工在基本医疗保险支付范围内，， 个人负担超过3000元，补助上限为50 ％；大额救助保 险个人自负部分补助上限为70 ％。 住院统筹住院统筹 参保人住院医疗费用个人负担比例表参保人住院医疗费用个人负担比例表 一级医院一级医院 二级医院二级医院 三级医院三级医院 医院等级 退 在 在 退 医疗费用医疗费用 在职在职 休休 职职 退休退休 职职 休休 0－10000元（含1万元） 18% 9% 22% 11% 26% 13% 7.50 10000－50000元（含5万元） 10% 5% 15% % 20% 10% 5－7万元 10% 10% 10% 10% 10% 10% 7-25万 （大额救助金支付） 10％ 10％ 10％ 10％ 10％ 10％ 农民工医疗保险待遇农民工医疗保险待遇 农民工参加基本医疗保险不建立个人帐户农民工参加基本医疗保险不建立个人帐户，，只进行住院只进行住院 统筹。农民工首次参保实行6个月过渡期，6个月后，农 民工住院再进行住院报销。住院保险设置起付标准，在