pci小分支保护课件.pptx

分叉病变概述由于冠状动脉分叉病变的复杂性,迄今为止仍为介入治疗中的难点之一普遍 (4%-16%)技术挑战低成功率高风险高再狭窄(21%-57%) 小分支血管病变概述分支血管直径2.0－2.5mm,定义为小分支血管许多情况下，小分支血管可以不保护分支阻塞机制铲雪现象界嵴移位夹层撕裂雪撬效应（snow plough effect）小分支病变是否需要保护的策略真分叉？分支大小及其与主支血管的比例？分支病变分布及狭窄严重程度？是否是罪犯血管？是否给其它血管提供侧枝循环？患者年龄、心功能状态能否耐受分支闭塞的风险？教训：91岁女性，急性下壁心肌梗死，RCA急诊开通。择期 行LAD介入治疗时，对角支受压闭塞，当天死亡。边支狭窄率 发自靶病变 边支闭塞风险不足50%非1%不足50%是2~10%超过50％ 是15~35%决定小分支保护的策略——边支狭窄程度边支血管的重要性、其直径大小、是否通过侧支循环供应其他血管、是否为梗塞支 决定:1) 斑块移位2) 进入分支的难易 3) 治疗策略决定小分支保护的策略——分叉病变分型依据:分叉的成角斑块负荷的位置分叉病变分型根据主支和边支成角大小Y型：夹角70°T型：夹角70°根据斑块分布根据纵向分布：Duke、Safian、Lefevre、Medina根据纵向横向分布：陈氏分型根据成角分型Y-shape lesions: 侧支与主支血管成角＜70°容易到达侧支但斑块易移位根据成角分型T-shape lesions: 侧支与主支血管成角70° 难以到达侧支但斑块移位不大重要放导丝后成角会变小根据斑块分布分型小分支保护的策略和方法按照各种方法使用的频度：保留导丝技术(jailed wire technique) （双导丝保护，后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张小分支保护的策略和方法保留导丝技术(jailed wire technique)（双导丝保护,后主支支架）分支开口先预扩张，后主支支架挤压球囊技术(Jailed balloon technique, JBT),又称拘禁球囊技术 BSKT（balloon stent kissing technique）技术（国外亦称为side balloon stenting） 支架下微小球囊导入扩张保留导丝技术(jailed wire technique) 定义：对于保护边支的患者，主支支架时一般应在边支保留导丝（jailed），这样在主支植入支架后边支导丝就被压在主支支架壁外。如分支受压不明显，可不必处理；如受压明显，可交换导丝，扩张。但有时交换导丝比较困难。优点：有助于保持边支血管开通一旦边支发生闭塞可提供路标有助于使分叉病变角度保持在有利于导丝再次进入的角度形态 保留导丝技术(jailed wire technique) 边支导丝跨过主支支架的位点选择：主支支架后采用交换导丝技术交换导丝，首先将主支导丝弯度对着边支开口方向回撤，使导丝通过对着边支部分主支支架最远的孔进入边支并送入边支，此时支架的变形更有利于覆盖或支撑边支开口。然后撤回原边支导丝并送入主支，这步操作易引起指引导管深置，应注意。边支导丝跨过主支支架的位点选择 主支支架打开后可有3个支架孔（远、中、近）对着边支开口，见左图，a、b、c分别代表导丝经近、中、远3孔进入边支未行对吻球囊扩张之前主支支架形状。可见导丝经最远端孔进入边支者支架形状有利于覆盖病变，因此应选择最远的孔通过边支导丝，方法是导丝弯对着边支开口方向回撤，使之落入对着边支最远的孔。(引自PCR)保护导丝的选择主要依据个人经验，不一而论,原则上应选择可控性好、操作性能良好的导引导丝，可选择BMW、ATW等导丝对迂曲、钙化或进入边支困难时，可选用有亲水涂层的导丝，如PT Graphix 、Wisper,但对于主支放置支架，边支保护导丝不宜使用带超滑涂层的导丝，如PT等列禁用保护导丝的操作导丝塑形导丝J形塑形取决于分叉角度和主支的直径。在部分病变，为进入边支，导丝J型头端可能需要塑形成90°角。主支直径越大，头端应更长。部分病变复杂需要多重塑形。导丝扭结的预防为避免导丝之间的交叉扭结，应首先将导丝放置于较难放置的血管，通常是边支，然后将第2根导丝放置于主支。导丝进入边支的方法模式图：导丝送至主支远端回撤时会落入边支，有时主支球囊扩张后有利于导丝进入边支 (引自PCR)I型分叉病变（T型）导丝放置后两分支夹角改良成Y形，有利进一步操作，主支支架植