患者安全管理学习课件.ppt

减少乳酪上存在的漏洞 不良事件的发生是多因素作用的结果。 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果。 精品 报告原则 自愿性 保密性 非处罚性 信息共享性 精品 不良事件的报告范围 原则上所有不良事件都要上报。 目前多数医院上报的事件以已发生的事件为主，隐患事件和未造成伤害的事件上报较少。隐患事件的报告有积极意义。 精品 不良事件报告系统： 强 制报告：政府卫生部门 内部报告系统：医疗机构内部 自愿报告：行业性的协会或学术团体 外部报告系统： 医疗安全（不良）事件报告系统 -----中国医院协会网 精品 上报时间 部分医院按照不良事件的分级不同，要求在不同时间内报告不良事件。 隐患事件、未造成伤害事件：一周内上报。 已发生的不良事件：24-72小时内上报。 警告事件：立即上报。 精品 报告的部门（内部报告） 护理不良事件-----报护理部 药物相关不良事件-----药剂部门 医疗设备、器械相关事件------设备管理部门 特殊感染事件、职业暴露事件-----感染管理科 其他------医务科等 精品 报告的方式（内部报告）---多种途径 打电话 手工填写不良事件报表 OA系统传送不良事件报表 信息系统直报 精品 报告之后，该做什么？ 分析不良事件 查找根本原因 发布警示报告，警示教育医务人员 避免类似事件再次发生 精品 三、典型案例 精品 案例分析（坠床） 病例1 患者，男性，80岁。因“支气管炎”于2008年8月14日收住入院。一级护理，既往有脑出血病史，有肢体活动障碍。8月25日凌晨4：30患者于睡眠中翻身时，不慎从病床上坠落，头部着地。家属立即通知医护人员，将患者唤醒，发现右枕部有一皮下血肿。即刻做CT和拍片，显示未见明显出血。局部给予冷敷。48小时后复查CT，无明显异常。8月27日，患者好转出院。患者家属未提出疑义。 精品 原因分析 安全防范意识欠缺。对发生坠床的高危人群及危险因素缺乏认识。 防护措施欠缺，未安置护栏床。不会使用护栏。 巡回病房不及时。 精品 如何改进？ 1. 识别发生坠床/跌倒的高危人群。 高龄患者。特别是有跌倒经历者。 肢体活动障碍，行动不便者。 生活不能自理者。 意识不清，服用精神药品、降压药等，躁动者。 高血压患者。 婴幼儿。 肥胖患者。 视觉障碍、平衡机能障碍者。 精品 2. 对病区所有病人定期进行评估，有危险因素者，重点关注，应就近安排床位，安排带护栏的床或采取其他防护措施。 3. 正确使用护栏床，要时刻注意操作后提起床栏，不能让护栏成为“摆设”。巡回时，注意护栏是否发挥作用。是否采取其他措施。 精品 4. 警惕发生坠床/跌倒的高危时段。 夜晚、凌晨、午间等患者睡眠期间、起床瞬间 无人陪护时 外出检查时 保证高危时段内，护士有效地巡回病房。 精品 5. 做好告