内科学【刘忠保版本】心血管疾病.pdf

心血管疾病 【本章知识要点】 1．心肌炎和心肌病 2 ．心脏瓣膜病和SIE 3 ．冠心病 4 ．心律失常 5 ．心衰 6 ．心包炎 7 ．高血压 如果说呼吸内科的要害在于给疾病归类，那么心内科的要害注意，一定是给疾病排序： 心肌病和瓣膜病的很大一个要害在于对瓣膜是否破坏，前者一定没有，后者一定有。心肌病 明明不破坏瓣膜，但又一定有杂音的存在，由此我们提出了相对的杂音的概念！ 一、心肌炎和心肌病（本组疾病没有针对病因的治疗，都是对症处理！） 1．心肌炎：（病毒性心肌炎的概念） 看前驱：一般感冒发烧不能解释的心脏表现 检查：无创的心肌酶学和有创的心内膜活检 治疗：对症 2 ．心肌病（原发性心肌病的概念） 1）最多发的扩心病：所谓扩心病三联征：充血心衰、附壁血栓、各种心律失常。体会遍布 心血管内科的抗重构药物：ACEI 、B 受体阻滞剂等。 2 ）肥厚心肌病：肥厚的概念，这里特指室间隔的不对称肥厚！典型的遗传病；原发的舒张 不能心衰！ 两类药物不能用：洋地黄加重漏斗效应；硝酸脂加重前负荷的不足 设想，最合适的药物是Ɓ 阻滞剂（负性变时增加前负荷；负性变力减轻漏斗效应）！ 3 ）限制性心肌病（又称为缩窄性心内膜炎）：体会其与缩窄性心包炎的差异 二、心脏瓣膜病和SIE 1、心脏瓣膜病 首先解决一个问题： 二狭的左房右室大；二闭的左心大，肺心病的右心大；主闭左室大的靴型心；主狭左室肥厚 瓣膜病的心脏听诊：部位、时期、响度、性质及传导方向等 心音响度的影响因素：收缩力、瓣膜位置及瓣膜的弹性 以二狭为基础:  二狭的梨形心（左房、右室大）  二狭等于左心衰；二狭等于房颤。  二狭可以听到第四心音；二狭又听不到第四心音！  二狭病人就怕心率快！（体会左室的前负荷小，以及第一心音增强！）  最典型的舒张期杂音；  最典型的相对性杂音：相对的肺动脉瓣膜关·闭不全（强调其功能性改变） 二闭的要害在于病因的理解 主狭的要害在于左室向心肥厚：心绞痛和第二心音逆分裂。 主闭的要害在于靴型心、水冲脉等。 59.下列疾患中，一般不会出现肺动脉瓣区第二心音反常分裂的是 A ．先天性心脏病房间隔缺损 B．急性广泛前壁心肌梗死 C ．完全性左束支传导阻塞 D．主动脉瓣狭窄 2011. 女性，35 岁，因心悸一个月就诊。查体：脉率78 次/分，血压 130/85mmHg，心界向左扩 大，心律不齐，心率96 次/分，心尖部可闻及3/6 级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，P2 亢 进，胸骨左缘第二肋间可闻及柔和的舒张期杂音。 91 ．该患者最可能的心脏器质性疾病的诊断是： A. 二尖瓣狭窄伴肺动脉瓣关闭不全 B. 二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全 C. 二尖瓣关闭不全伴肺动脉瓣关闭不全 D. 二尖瓣狭窄伴关闭不全伴肺动脉瓣关闭不全 92 ．该患者听诊不可能出现的心脏杂音是： A. 心尖部第一心音强弱不定 B. 心尖部可闻及舒张早期开瓣音 C. 心尖部可闻及第四心音 D. P2 分裂 SIE （典型的全身疾病！）  血培养：确诊加药敏  所谓的周围体征：感染引发的全身非特异性反应（脾亢、贫血、肾炎、关节炎）  治疗及治愈标准：抗生素，用6 周；停6 周 患者，女，22 岁，5 岁前发现心脏杂音，2 个月来乏力、头晕、食欲下降，四肢关节疼痛。 1 周来活动后气短，夜间反复憋醒而来院就诊，查体：体温 37.8℃，脉率 96 次/分，血压 120/60mmHg，消瘦，睑结膜苍白，可见小出血点，右肺腹少许小水泡音，心界不大，心律 慢，心尖部S1 减弱，胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音，肝脾肋下均可及，下肢不 肿。血红蛋白84g/L, 白细胞12.1*109/L，血沉38mm 第1 小时末，尿常规红细胞2-4/HP 。 96.该患者最主要的疾病是 A 风湿热 B 肺炎 C 缺铁性贫血 D 感染性心内膜炎 97.对确诊意义最大的检查是 A CRP B 胸部X 线片 C 血培养 D 血清铁蛋白 98.该患者心脏杂音最可能的瓣膜异常是 A 主动脉瓣关闭不全 B 肺动脉瓣关闭不全 C 二尖瓣关闭不全 D 三尖瓣关闭不全 三、冠心病 关键在于脂质斑块：稳定、不稳定 CAD 和ACS 的概念 关于不稳定的心绞痛：初发型、恶化型和静息痛（变异型） 2007.78 男性，58 岁，两周来