急性横贯性脊髓炎临床路径2016年版急性横贯性脊髓炎临床.DOCVIP

急性横贯性脊髓炎临床路径 (2016年版) 一、急性横贯性脊髓炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3）。 （二）诊断依据。 根据《神经病学》（全国高等学校教材 吴江主编 第二版，2010年）。 1、急性起病，病情在发病数小时至数天达到高峰 2出现运动、感觉和自主神经功能障碍，症状和体征累及双侧，但不一定对称。 3有明确的感觉平面。 4神经影像学检查排除脊髓压迫症。 5脑脊液白细胞正常或轻度增多；脊髓MRI可见钆增强改变或阴性。 6排除其他原因导致的脊髓病变 （三）治疗方案的选择。 根据《神经病学》（全国高等学校教材 吴江主编 第二版，2010年 ） 1.一般治疗 2.药物治疗 3.康复治疗。 （四）标准住院日为28–42天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：G37.3急性横贯性脊髓炎编码。 2.患有其他疾病，但住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的检查与治疗。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规、心电图、X线胸片； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）头颅及脊髓MRI平扫与强化； （4）腰穿脑脊液检查：常规、生化、细胞学检查、寡克隆区带； （5）诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位）； （6）视力、视野和眼底检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （1）腰穿脑脊液检查：TORCH、莱姆抗体等； （2）血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等； （3）必要时行脊髓血管造影检查； （4）水通道蛋白抗体（NMO-IgG）。 （七）选择用药。 1.首选糖皮质激素治疗，可使用甲基强的松龙冲击治疗，或应用地塞米松及泼尼松治疗。 2.必要时可予丙种球蛋白静脉输注。 3、B族维生素治疗 4.并发感染者，合理应用抗菌药物。 5.运用糖皮质激素治疗时可选用制酸剂和胃黏膜保护剂，补钾补钙。 （八）出院标准。 1.病情改善或平稳。 2.没有需要继续住院治疗的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.某些疾病（视神经脊髓炎、多发性硬化、播散性脑脊髓炎、脊髓肿瘤、脊髓血管畸形、结缔组织病和特殊感染类疾病等）在发病早期可有急性横贯性脊髓炎的表现，但随着病程的进展，出现各自特征性表现，因此入院时初步诊断为急性横贯性脊髓炎的患者可进入路径，但入院1–2周内应对不符合该诊断的患者进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。 2.危重症患者因呼吸肌麻痹而需机械通气，或因严重感染等并发症而需特殊治疗时，需转入重症监护病房，进入相关  二、急性横贯性脊髓炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性横贯性脊髓炎（ICD-10：G37.3） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：28–42天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：头颅、脊髓MRI □ 医患沟通 □ 完善检查 □ 确定药物治疗方案 □ 完成首次病程记录和病历记录 □ 上级医师查房 □ 实施检查项目并追踪检查结果 □ 预约康复治疗师会诊，确定康复治疗方案 □ 向家属交待激素治疗的利弊并征得家属知情者同意后开始激素治疗 □ 根据病情以及辅助检查回报，进行修正诊断，并退出路径/转入其他相应疾病路径。 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗 □ 维生素B族等神经营养药 临时医嘱： □ 血、尿、便常规、心电图、胸部正侧位片、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等 □ 查视力、视野、眼底 □ 预约康复治疗 □ 预约诱发电位（视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位） □ 预约头颅及脊髓MRI平扫+强化 □ 必要时选择预约脊髓血管造影 □ 可选择血抗核抗体、ENA、类风湿因子、ANCA、甲状腺功能及其抗体等 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 一级或二级护理 □ 可以留置导尿等对症处理，如有感染，加用抗生素治疗 □ 应用甲基强的松龙冲击治疗 □ 必要时可予丙种球蛋白静脉输注 □ 继续维生素B族等神经营养药 □ 预防治疗应激性溃疡者可选用制酸剂和胃黏膜保护剂 □ 检测电解质，补钾 □ 预防骨质疏松，加用钙剂 临时医嘱： □ 腰穿脑脊液检查 □ 对症处理 □ 可选择诱发电位异常时行水通道蛋白抗体（NMO-IgG）检