利尿剂在心衰中的应用医学课件.pptVIP

定义：在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前，利尿剂的利尿作用减弱或消失的临床状态，其在心衰患者中的发生率约为1/3。 对这种病人需要更积极的强化治疗，但是这种病人的死亡率高。 常伴有心衰症状恶化 利尿剂抵抗 * 各种原因造成的利尿剂作用下降* 与利尿剂制动现象的区别 制动现象与利尿剂本身有关 抵抗现象由各种疾病状态所致 利尿剂抵抗 * 1.药效学和药代动力学发生改变 2.远端肾小管上皮细胞增生 3.钠盐摄入未严格控制： CHF患者如钠摄入量100mmol/l，利尿后钠潴留将完全代偿利尿剂使用期间所产生的排尿钠作用。对水钠摄入量控制依从性差是利尿剂抵抗的主要原因之一。 4.神经体液因素的影响 利尿剂抵抗原因 * 5.低钠血症：低钠血症通常伴有利尿作用下降。低钠血症可能是由于利尿剂的应用，尤其是噻嗪类，但更多的时候是由于严重心衰导致对渴感的刺激，并且非渗透性刺激血管加压素系统，使自由水的排出受损。当患者对控制水摄入依从性差时，这个问题尤为突出。 利尿剂抵抗原因 * 6.药物之间相互作用：近端小管将利尿剂分泌至管腔液是呋塞米产生利尿效果的重要步骤，与呋塞米有相同转运途径的有机离子（如丙磺舒、青霉素、尿液中的内源性有机酸等）对有机阴离子转运体的损害使其分泌不足，在Henle’s襻中的浓度不能达到治疗所需剂量，这时虽然襻利尿剂的生物学活性没有发生改变，但需增加剂量以达利尿目的。 利尿剂抵抗原因 * 7.肾功能受损：严重心衰患者多有不同程度的肾功能损害。在肾功能衰竭时，由于肾血流量下降和小管输送利尿剂作用受损，襻利尿剂不得不相应增加剂量以达到管腔内充足的血药浓度。 利尿剂抵抗原因 * 1、避免应用非甾体醇抗炎药（NSAID），因此类药可通过影响前列腺素的合成而引起肾滤过率的下降（消炎痛和阿司匹林等）。 2、静脉用利尿剂：心衰病人胃肠道淤血水肿，影响药物的吸收，导致疗效的降低，可以用静脉用药以增加疗效。 利尿剂抵抗的解决对策 * 2018 利尿剂在心力衰竭中的应用 Contents 利尿剂在心力衰竭中的地位 1 利尿剂的种类及作用机制 2 利尿剂的用药原则 3 利尿剂用药的特殊情况及注意事项 4 * 心力衰竭是指心输出量的下降导致组织灌注减低，从而引发的一系列临床综合症。主要表现之一是体内水钠潴留、组织的水肿。利尿剂，可减轻或消除水肿，是心衰治疗的重要环节。 * 众所周知，心衰治疗由“强心、利尿、扩血管”针对血液动力学的治疗进展为针对神经内分泌改变的治疗是心衰治疗具有时代意义的大飞跃，但利尿剂在心衰治疗中的位置仍然需要强调：尽管不能单独用于心衰，要联合其他治疗心衰的有效药物（β受体阻滞剂，ACEI和醛固酮受体拮抗剂），但利尿剂改善症状最快，起到的作用可谓是“基石”样作用。 利尿剂在心力衰竭中的地位 * 1．袢利尿剂：主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，包括呋噻米、布美他尼、托拉塞米等。 2．噻嗪类利尿剂：主要作用于远曲小管近端，包括氢氯噻嗪、环戊甲噻嗪、氯噻酮等。 3．保钾利尿剂：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。 4．渗透性利尿剂：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等 5．碳酸酐酶抑制剂：包括乙酰唑胺、甲醋唑胺、双氯磺酰胺等。 利尿剂的种类 * 利尿剂在心衰中应用并不像血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂一样可以降低心衰终点事件及死亡率的发生。但是，由于利尿剂的作用机制主要为增加尿钠排泄、减轻液体潴留；降低颈静脉压、肺淤血、外周水肿和体重，从而改善心功能、症状和运动耐量，所以利尿剂可用于所有心衰患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。收缩性心衰患者应用利尿剂的目的是在监测电解质变化的基础上应用最适剂量持续保持心衰患者的“干体重”。 * 要达到上述目的，在临床工作中需要注意应用利尿剂的方法，如应用何种利尿剂？何时应用何种剂量？采用静脉还是口服？出现利尿剂抵抗时如何应用等等。回答上述问题首先要了解各种利尿剂的作用机制。 * 利尿剂的作用机制 * 利尿剂的作用机制 * 所有心力衰竭患者 ,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 ,均应给予利尿剂。 NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。 利尿剂在心衰中的适应证 * 襻利尿剂应作为首选 噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级） 药物选择 * 袢利尿剂： （1）呈剂量依赖性地增加排出15%-25%钠滤过排泄（噻嗪类为5－10％） （2）增加自由水的清除（噻嗪类倾向于减少自由水的清除）； （3）肌酐清除