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Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style 流程图的绘制 符号名称 符号 说明 开始/结束 工作的开始与结束 工作/处理 收发、执行、控制、检查、处理等工作 文件 工作中所产生的报表、记录或数据等文件 判断 选择流向路径 档案储存 电脑档案或文件数据储存 连接 流程的出口和入口 流程方向 工作进行方向 流程符号表 鱼骨图的绘制 倾斜度60o左右,箭头向左:追求对策型;鱼头向右:追求原因型。 静脉输注液浪费 方法 机器 材料 人员 发药错误 冰箱故障 改为口服药 药物拼用 静脉条件差 医嘱改变 未及时退药 有效期短 缺乏产品说明 病人安全管理模式 持续性监测 回溯性事件分析 RCA 前瞻性风险管理 FMEA RCA步骤 第一阶段--RCA事前准备(What) 组织RCA团队、明确问题以及资料收集 第二阶段--找出近端原因(Why) 确定发生何事及为何会发生,找出事件最直接相关原因 第三阶段--确认根本原因 找出事件根本原因,作更深层探索与发掘,以确认问题的系统原因 第四阶段--设计及执行改善之行动计划 找出根本原因后,拟定具体规划及设计改善计划,贯彻执行,防止下次事件发生。 哪些事件需作RCA 事件再发频率及伤害严重程度(矩阵图) 属于极高及高风险,需立即行动 属于中低度风险由部门提出改进措施 数周、1年 (婴儿失窃/手术部位错误/输入异型血) HFMEA的步骤 选择需要检视的流程 组成团队 绘制流程图 危害分析 拟定行动与监测 FMEA的目的及主题选定 防患于未然 设计屏障 降低损害 选择高风险流程(手术室标本送检流程/火灾预防/给药) RCA与HFMEA的区别 相同点:皆为非统计性方法,皆需要依赖团队的运作。主要目的皆是减少病人伤害 RCA:事后反应型,焦点放在已经发生的事件上,容易出现偏差 HFMEA:前瞻性,焦点放在可能的失误,需要依赖最佳的观测,问题是开放型的 2019 ppt资料 * 欢迎批评指导!! 快乐工作,快乐生活! 感谢您的聆听! ! 质量管理方法及工具 质量管理的方法 PDCA QCC(Quality Control Circle) FEMA(Failure Mode and Effects Analysis) RCA(Root Cause Analysis) PDCA(4个阶段8大步骤 1.分析现状,找出问题 2.分析原因 3.确定主因 4.针对主因,制定措施 5.执行、实施计划 7.总结成功经验 8.未解决问题 6.检查计划执行结果 计 划 Plan 实 施 Do 确 认 Check 处 置Action 实施(DO) 1、组织品质团队 2、主题选定 计划(PLAN) 确认(CHECK) 3、活动计划拟定 4、现状把握 5、目标设定 处置(ACTION) 7、对策实施与检讨 6、对策拟定 8、效果确认 9、标准化 10、检讨与改进 (无效果时) (有效果时) QCC步骤 质量管理七工具 质量管理工具组 七种工具 排列图 因果图 调查表 直方图 控制图 散布图 分层法 计划(P) 组织品质团队 主题选定 ● ○ ○ ○ ○ ○ 活动计划拟定 ○ ○ ○ ○ 现状把握 ● ○ ● ○ ○ ○ 目标设定 对策拟定 ○ 实施(D) 对策实施与检讨 ○ ○ ● 检查(C) 效果确认 ● ○ ● ● ○ 处置(A) 标准化 ○ ○ 检讨与改进 ● ○ ○ 方法 阶段与步骤 ●非常有用 ○可用 质量管理工具的选择 实例分享 Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style Click to edit Master title style Cli
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