慢性心力衰竭-教学,幻灯医学课件.pptVIP

地高辛 * 地高辛应用要点 应用的主要目的是改善慢性收缩性心衰的临床状况，因而适用于已在应用ACEI（或ARB）、 ?受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI （或ARB）、 ?受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 也适用于伴有快速心室率的房颤患者，但加用?受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效。 没有明显降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHA I级患者。 * 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并快速室率的房颤。 急性心肌梗死后患者，特别时有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者，除非已安置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、 ?受体阻滞剂）使用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法（0.25mg/d）；70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg 1次/d或隔日1次。 * 洋地黄禁忌症 肥厚梗阻性心肌病 单纯二尖瓣狭窄伴肺水肿时 病态窦房结综合征或二度以上房室传导阻滞的心力衰竭患者禁用，除非在永久心脏起搏器保护下应用 肺心病伴心力衰竭者由于常合并低氧血症，用洋地黄疗效差，且易发生洋地黄中毒，宜慎用洋地黄，而主要应该积极改善其肺功能 急性心肌梗死急性期（24小时内）发生心力衰竭禁用 * 洋地黄副作用 心血管系统：心脏方面主要为心律失常；低钾、高钙可降低地高辛诱发心律失常的阈值；低镁血症可加重由地高辛所引发的心律失常；高钾则可加剧地高辛所引起的传导病变，甚至出现高度房室传导阻滞。 心脏外副作用：主要为纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应及神经系统不良反应，如视觉异常、定向力障碍、眩晕、昏睡及精神错乱等。尽管地高辛中毒临床多出现心脏方面表现，但老年人中毒常不典型，有时主要表现为神经系统症状，如头痛、头晕、嗜睡、口周及双手感觉异常等，此时应与神经系统疾患加以鉴别。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 * 地高辛中毒的判断 临床表现为 消化系统出现食欲不振、恶心、呕吐。 神经系统出现头痛、眩晕、失眠、乏力、抑郁幼觉。视觉上出现黄视、绿视、红视或闪光、模糊。 心脏的心肌收缩力下降、出现心律失常、心力衰竭加重。行ECG检查可见室性期前收缩甚至室性心动过速、心室颤动、房性心动过速、心房颤动伴房室传导阻滞（AVB）、交界性心律、窦性心支过缓、二或三度AVB。 在对于药物的疗效反应方面：出现经过用药心功能已有改善，但继续用药心力衰竭又加重，应除外其他因素。 * 心力衰竭患者治疗流程图 确定慢性心衰的诊断 （左室增大 EF40%） 去除或缓解基本病因和诱因 评价液体潴留情况 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACEI （根据容量情况调节剂量） （I、II、III、IV） 地高辛 ?阻滞剂 (II.III.IV级) （主要II.III级） ? 醛固酮拮抗剂 （IV级） * 心衰的药物治疗 常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB）和?受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。 * 利尿剂 * 利尿剂（I类，A级） 利尿剂抑制水钠重吸收而消除水肿，减少循环血容量，减轻肺淤血，降低前负荷而改善左心室功能，能比其他任何药物更快地缓解心力衰竭症状，心房和心室舒张下降可以减轻室壁舒张压力，增加心内膜下心肌血流灌注，可以阻止心室功能恶化，并且可以对抗其他抗心衰药物引起的体液潴留。利尿剂的适应证是有液