第24章围术期急性心肌缺血与心肌梗死.ppt

第二十四章 围术期急性心肌缺血与心肌梗死 目的与要求 （一）掌握：围术期心肌缺血的诊断，治疗原则。 （二）熟悉：围术期心肌缺血的原因。 一、心肌氧供下降 (一)冠状动脉灌流量下降 (二)冠状动脉血氧含量下降 冠状动脉灌流量下降 1冠状动脉狭窄 （1）冠状动脉粥样硬化 （2）冠状动脉痉挛 2主动脉舒张压降低 3心率增快 定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 冠心病诊断分型: 无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死 急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死 病因和发病机理 冠状动脉粥样硬化性心脏病基本病变为冠状动脉粥样硬化造成的管腔狭窄。发病的诱发因素为心肌氧的供需失去平衡，即需血量暂时性增高造成的供血不足，后者引起局部缺氧和代谢产物的潴留而导致疼痛。 冠状动脉痉挛亦可造成冠脉血流暂时减少，促进心绞痛发作。 病因和发病机理 病理解剖和病理生理 病理解剖和病理生理 冠状动脉痉挛 钙离子----平滑肌收缩 自主神经功能失调 交感兴奋 创伤应激 局部血管活性物质释放（组胺，白介素，血管加压素 ） 主动脉舒张压降低 冠状动脉灌注压=主动脉舒张压-右房压 矢血过多，麻醉过深，主动脉袢关闭不全 心率增快 心肌每分灌流量=流速。每分钟舒张总时间 麻醉过浅，容量过多或过少，疼痛，感染，发热 冠状动脉血氧含量下降 严重贫血 呼吸功能不全 通气管理不当 二、心肌氧需增加 1、心率 2、心肌收缩力 3、室壁张力 心肌收缩力 氧耗量增加 正性肌力药 心肌收缩力 室壁张力 LVEDP（左室舒张末压，前负荷） 主动脉收缩压（后负荷） 心室容积 前负荷 输血输液过多 区域麻醉恢复期回心血量增加 后负荷 第二节 围术期心肌缺血的诊断 1、ECG 2、经食道超声心动图（TEE ） 3、肺动脉导管 实验室及其他检查 心绞痛发作时心电图 鉴别诊断 急性心肌梗塞:见表1 其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等均可引起心绞痛 肋间神经痛及肋软骨炎 心脏神经症 消化系统疾病：反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡 颈椎病 心绞痛与心肌梗死的鉴别 诊断及鉴别诊断 根据典型的发病特点及体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄及存在的冠心病的危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后几分钟内逐渐恢复。 心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。 发作不典型者，诊断依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时的心电图改变；仍不确定者可多次复查心电图或信心电图负荷实验，或24小时的动态心电图连续监测。 诊断有困难者可选择冠状动脉造影。 心绞痛的分型诊断 （一）劳累性心绞痛 1.稳定型心绞痛 2.初发型心绞痛 3.恶化型心绞痛 （二）自发性心绞痛 1.卧位型心绞痛 2.变异型心绞痛 3.急性冠脉动脉功能不全 4.梗死后心绞痛 （三）混合性心绞痛 第三节 围术期急性心肌梗死的诊断 （一）临床表现 （二）1、ECG ，心肌酶谱 　2、TEE 　3、肺动脉导管 　４三联指数（ＴＩ）＝ＨＲ．ＳＢＰ．ＰＣＷＰ一般不超过１５０００ 　５放射性核素检查 　６冠脉造影 临床表现 症状 疼痛 剧烈，持续＞30分钟而无喘息之机，“压榨样”或“挤压痛”，疼痛位于胸骨后，常向下放射至左臂尺侧和颈内，亦可至肩、颌或牙，“濒死感”强烈；亦可有出汗、软弱、严重不安 疼痛阈异常增高者、影响植物神经系统功能的糖尿病以及药物或脑灌注不良所致意识迟钝等情况，影响病人对胸痛的察觉 临床表现