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病历规范性书写与妥善保管的重要性。 病历书写质量管理及病历的法律性质与重要作用分析，提高医务人员对待病历的法律意识。 《医疗文书规范记录与书写的要求》、《病历书写基本规范》（2010年版）病历书写地方性规定，病历质控地方性标准。 医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以病历作为鉴定的主要依据，鉴定的实质是鉴定专家对病历资料的主观分析，从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 病历规范书写的内容及要求 1、按规范性文件所规定的格式来写病历。 2、写入的内容要符合要求。 3、病历书写人员的要求，没有资格证医师书写的病历要有带教老师签名。 4、制定文件制作的时间要求。 5、修改方式、方法的要求 ，既要注意病历的法律要求，也有注意质控要求，口头医嘱补记时间是马上。 1、医疗机构及其医务人员不能伪造，篡改病历。 2、影响真实性的三大硬伤：①采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历；②病历缺损、缺资料；③重抄病历，完善病历。 3、医疗机构及其负责人不能随意更改病历缺少的部分：病程记录、护理记录、医嘱、辅助检查单不能缺少。 1、病历文书种类齐全。 2、疾病过程，医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。①病史、时间顺序、病情发展变化、就诊经过；②患者病情变化的时间处置及效果；③注意医疗行为的“印证”，比如病程记录中提到的某具体辅助检查，有相应的医嘱，