浅谈急危重症诊疗中应注意的问题.ppt

浅谈急危重症诊疗中应注意的问题 急危重症诊疗工作是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预防，特别对低年资医师，更感困难。根据我们的体会，急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。急诊抢救固然是急诊的重点工作，但对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。而来诊断进貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷，为此我们提出“潜在危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初如始临床表现提出判断危重病情的指征。 一、危重病情判断 危重治疗重症中度轻症 危重病情的指征如下： 一、昏迷或意识障碍 昏迷病人毋需多述，都会意识到病情危重。而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状，谵妄庆意识到病情危重。其他有胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞等。出血倾向伴意识障碍，应考虑颅内出血或血栓性血小板减小性紫癜。老年人：脑血管病，糖尿病、CO中毒和中枢抑制药中毒。青少年：伴发热：颅内感染，不伴发热：中毒。 二、呼吸困难：为最常见的一种危重指征。在四大生命指征中血压和心率量化概念很明确如收缩压250或60 mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，而呼吸频率的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难是极常见的危重指征。 1、端坐呼吸常见是急性左心衰竭，哮喘和气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭，哮喘有既往史，年轻人突然端坐呼吸多考虑张力情气胸。我们曾遇到1例。术后痰栓造成一侧肺不张心脏纵隔移位，呼吸困难，心动过速，误当心衰。 2、呼吸困难最常见病因的是心脏疾病，即心力衰竭或呼吸衰竭。3、最危急的病是上气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。 3、最危急的病因是气道阻塞，如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞的喉头，常伴声哑和三凹征，这多数可抢救成功。 4、诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液，我们曾遇1例渗出——缩窄性心包炎。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）处理有原则的区别，心衰和呼吸衰病人给血管扩张剂原则上不会大错，而如胸腔积液则应胸腔空刺方能缓解症状。对满罐胸腔积液病人搬动时应特别小心，易致猝死。 5、肺炎事并呼吸困难提示病变广泛，或合并ARDS。1996年我科有1例肺炎，女、57岁来时症状不重，入院两天后出现阵发性呼吸困难，最后死于ARDS。 6、呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症，格林-巴利综合症和及干病变等，对这些病人应重视其主诉，必要时监测血氧饱和度或作血气检查。 7、其他 如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示坏死性胰腺炎。 三、休克征 其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低容量性休克，可迅速纠正；一例民工高热三天无人管，休克意识不清，运动障碍，补液一天后正常。 胃肠功能衰竭，可称肠休克，相当于心力衰竭、呼吸衰竭，可能更有甚之，可谓MＯF表现之一，治疗相当困难，我们遇到一例心肺复苏后肠胀气和一例肠积液均死亡。急症病人合并腹腔积液常见于坏死性脻腺炎、宫外孕继发性或原发性腹膜炎，其中多发性浆膜炎应引起重视。 四、血液病危象 我们设定的标准是，血红蛋白＜ 30g/L：白细胞＜1.0×109L或＞100×109L；血小板1０.0×109L。血红蛋白＜30g/L极易引起急性左心衰竭，而一旦发生极难抢救，所以一般血红蛋白＜５０g/L应积极输血、使血红蛋白提升至５０g/L以上，白细胞＜1.0×109极易合并败血症，急性白血病白细胞总数＞100×109L，因白血病细胞对脑血管的侵蚀而发生脑出血，慢性白血病不会发生；单纯血小板数＜10.0×109L，无明显皮夫粘膜出血倾向，一般不会发生颅内出血，如皮肤粘膜出血倾向严重，有大片淤斑，有针周瘀班，提示DIC，特别是急性早幼粒细胞性白血症，极易发生颅内出血。我们设定的标准不是绝对的，仅供低年资医师在工作中一个大概准则。 五、抽搐 应视为危重症之一如不能控制，最终致死，最常见于脑血管病继发性癫痫，尿毒症，肺心病，中署，颅内感染，某些药物中毒（如三环类抗抑郁药）等。 六、苍白 为交感神地亢进血管收