耳鼻喉科学-08 咽部良恶性肿瘤（血管瘤、扁桃体癌、鼻咽癌、咽旁肿瘤.ppt

咽部肿瘤的诊断和治疗 吴海涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 咽部解剖（侧面观） 一、咽解剖位置：上起颅底，下达食道入口，在鼻腔、口腔和喉腔后面，后为咽后壁（椎前筋膜） 二、咽分区 鼻咽部：软腭平面以上 口咽部：软腭平面与会厌上缘 喉咽：会厌上缘与环状软骨下缘 咽部功能：咽喉要道 呼吸功能：咽部粘膜对吸入的空气有一定的温度和湿度调节作用。鼻塞、张口呼吸、打呼、呼吸暂停综合症、呼吸困难。 吞咽功能：由于食物刺激口腔后部和咽后壁的神经末梢感受器，发生了“三关闭一开放”的反射，即鼻咽关闭、咽峡关闭、喉入口关闭，喉咽和食管入口开放。 发音和共鸣：咽部是一可变的腔道，由于肌肉的收缩，其形态和大小发生变化，对各种声音发生共鸣，使嗓音具有特殊的音色，个性化。 鼻咽部肿瘤特点 部位深，不容易发现。 充分利用鼻窥镜、CT和MRI检查。 鼻咽部空间狭小、暴露不好，手术操作困难。 与颅脑、眼眶和颈部大血管相邻，手术危险性大，治疗很困难。 鼻咽部良恶性肿瘤 良性：鼻咽纤维血管瘤、颅咽管瘤 低度恶性：鼻咽脊索瘤 恶性：鼻咽癌 影像学检查：增强CT或MRI特点 鼻咽占位 增强明显（血供很丰富） 边界清楚 可有骨破坏，侵犯颅底等结构。 　　（与恶性肿瘤鉴别，边界不清） 鼻咽纤维血管瘤，增强CT 鼻咽纤维血管瘤 治疗 一、性激素治疗 二、硬化剂治疗 三、手术切除鼻咽纤维血管瘤 经硬腭途径 经硬腭途径+ 颊侧切口 (鼻咽纤维血管瘤侵犯翼腭窝) 经鼻内镜：视野清楚、损伤小。 经硬腭途径切除鼻咽纤维血管瘤 治疗 经硬腭途径+ 颊侧切口 (鼻咽纤维血管瘤侵犯翼腭窝) 鼻咽癌－颅底（颅中窝）解剖 眼上裂：Ⅱ（视）、Ⅲ（动）、Ⅳ（滑） Ⅵ（外展）。 破裂孔：颈内动脉、颈内动静脉丛、交感N。 园孔：三叉N上颌支 卵圆孔：三叉N下颌支 棘孔 鼻咽癌 概述 鼻咽最常见的恶性肿瘤，也是耳鼻咽喉最常见的恶性肿瘤。占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的60%。 据WHO估计，约85%鼻咽癌发生在中国。其主要流行区域为广东、广西、湖南、福建、江西、海南等省区，又称“广东癌”。 发病年龄大多为中年人（40-50-60），亦有青少年患病者。男性多于女性（约为2-3倍）。 鼻咽癌以鳞状细胞癌最为多见，分化差，恶性程度较高， 常发生颈淋巴结转移。 晚期有颅神经损害 。 鼻咽癌 病因 遗传因素，种族易感性（黄种人较白种人患病多） EB病毒感染，受EB病毒感染的人，鼻咽癌发病率较高。 化学致癌－环境与饮食：食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素。  鼻咽癌 病理 NPC95％以上是鳞状细胞癌，少数是腺癌、粘液表皮样癌。 按分化程度分为好、中和差，即高分化鳞癌、低分化鳞癌、未分化鳞癌， 分化差（低分化、未分化）的占98％以上。 鼻咽癌最常见于鼻咽顶后壁，其次为咽隐窝。 鼻咽癌 症状 一、鼻部症状： 涕中带血：多于早晨起床后，口腔回吸出带血丝分泌物。或擤鼻时涕中带血。晚期出血较多。 鼻塞：早期不明显，肿瘤堵塞后鼻孔引起，开始为一侧，严重时两侧均有堵塞。 鼻咽癌 症状 二、 耳部症状：咽鼓管是连接鼻咽腔和中耳通道，起到平衡中耳气压的作用。当癌瘤压迫咽鼓管时引起单侧耳鸣、耳闷、听力下降，易被误诊为“中耳炎”。 鼻咽癌 症状 三、颅神经症状： １、咽隐窝－破裂孔→眶上裂 →Ⅱ（视）、Ⅲ（动）、Ⅳ（滑）、Ⅴ（三叉）、Ⅵ （外展）。 头痛：为常见症状，占68.6%，可为首发症状，早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。 Ⅲ（动）、Ⅳ（滑）、Ⅵ（外展）眼球活动障碍，复视，上睑下垂。 Ⅴ（三叉）→面部疼痛、麻木。 ２、淋巴结转移→Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ 声嘶、呛咳、伸舌偏歪。 鼻咽癌 症状 四、颈淋巴转移：40％左右病人以颈部淋巴结肿大为首发症状。多是无意中触摸到颈部有肿块，增大的淋巴结可无疼痛，质硬、固定不可推动。其中半数为双侧性转移。 鼻咽癌 症状 五、张口困难：晚期症状，提示肿瘤向咽旁间隙浸润，病变累及翼内、翼外肌所致，易误诊为颞颌关节病。 鼻咽癌 检查 间接鼻咽镜检查：鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝 ，凡两侧不对称的粘膜下或表面隆起或结节更应引起注意。 鼻内镜或纤维鼻咽镜检查 CT或MRI：横断位增强+冠状重建 鼻咽活检 鼻咽癌－CT平扫 鼻咽癌阻塞后鼻孔 鼻咽癌 诊断 鼻咽癌症状－千万不能漏诊 回吸涕带血、耳阻塞感、头痛、面部麻木疼痛、颈部肿块 鼻内镜检查、活检 CT、MRI EB病毒检测：没有特异性。 病例１患者，男，50岁。右颈部肿块3月。病理穿刺活检：转移性鳞癌。鼻咽部为原发灶。 病例２患者，女，60岁。间断鼻出血半年，右耳闷2月。体检：鼻咽右隐窝新生物。病检