学校工作场所重大灾害案例报告14.PDF

學校工作場所重大災害案例報告 14 從事熱處理作業因溫度過高發生物體噴濺災害 一、 摘要： 某科技大學教導如何操作鹽浴爐，由於該爐當天已有其他人使用，所以直接設定 好溫度之後，一切正常沒問題。但該爐擺置的是低溫鹽，不符她的需求，故將之關機。 A人員將低溫鹽（連同坩堝）自電爐取出，並換成另一個裝有熱處理鹽（B同學誤以為 它是中溫鹽）的坩堝，然後將溫度設定於450℃。經過一段時間之後，當A人員要將熱 電偶插入坩堝時，在穿破表層固態鹽之後即發生爆開 二、災害發生經過及現場概況： 某科技大學於 93 年X月X日。前一天下午A人員找學長及技術員教導如何操作鹽 浴爐，由於該爐當天已有其他人使用，所以直接設定好溫度之後，一切正常沒問題。 但該爐擺置的是低溫鹽，不符她的需求，故將之關機。當天早上，A人員將低溫鹽（連 同坩堝）自電爐取出，並換成另一個裝有熱處理鹽 （B同學誤以為它是中溫鹽）的坩堝， 然後將溫度設定於450℃。經過一段時間之後，當A人員要將熱電偶插入坩堝時，在穿 破表層固態鹽之後即發生爆開（詳細情形如附件一） 。事故發生後護士接到電話後2-3 分鐘內趕到現場，B同學已在實驗室內用一般水龍頭的水潑洗（眼簾未撐開），護士到 達後將張同學平躺，協助將眼簾撐開再沖洗，並急召119送往三軍總醫院急診，教官 隨後趕到協助處理。經醫師診斷為臉部二、三度燙傷、右眼失明，左眼目前正在全力 搶救中。 三、災害原因分析： 綜合分析 1.直接原因：物體（高溫之NaNO 及 KNO ）噴濺。 2 3 2.間接原因： 不安全狀況： (1) 高溫坩鍋之電熱偶棒應設有未插入不得啟動之安全功能 不安全動作： (1)誤以低溫鹽（ NaNO 及 KNO 各 50cot﹪）做為中溫鹽（25﹪KCl ＋25﹪NaCl 2 3 ＋50﹪BaCl2 （cot﹪））來熔融。 (2) 未待低溫鹽完全熔融前，即以熱電偶棒穿插入坩堝內上層未融之低溫鹽，致 使其中底層內含水份及空氣之熔融物噴出。 (3) 再熔融已用過且冷卻後之低溫鹽前未先行烘乾，且在加溫前未以鐵 棒穿入坩堝內之熱處理鹽，以降低熱處理鹽內有中空縮孔。 (4) 未配戴安全防護面罩及防護衣 3.基本原因： (1) 未落實實驗室安全衛生管理工作。 (2) 未強制要求學生在實驗時配戴安全防護用具。 (3) 實驗室內未加設沖淋器。 (4) 學生本人未依正確方法沖洗受傷眼睛。 四、防災對策： 1.學校雖有提供熱安全防護面罩及衣物，但仍應強制學生進行實驗時需正確配戴使 用。 2.實驗室外適當地點應再加設一具緊急沖淋器，最好實驗室內也加裝 1台緊急沖淋器。 3.對校內同類型之加熱器作全面性調查。 4.操作實驗前，應由指導老師告知此實驗可能發生的危害及應注意事項。 5.鹽浴爐內材料表層未完全融熔前，因下層溫度高，壓力大。此時，不能把熱電偶插 入材料內測量溫度，以免熱融物噴出。所以，最好要等坩堝內容物完全熔融後，再 測溫才較安全。 6.學校於新生入學舉辦之實驗（習）場所安全衛生教育訓練，並應要求學生一定要參 加，否則不能操作實驗。 7.坩堝內容物如已冷卻（溫度＜ 200℃時），因無機鹽易吸水份受潮。所以，鹽浴爐在 加熱前，宜將坩堝其內含物烘乾（溫度 150℃左右，12 小時），此外，熱電偶棒及 試片不可含有水份。 現場災害調查照片