课件：慢性咳嗽的中西医诊治与体会.ppt

四、病下辨证的临床思维 1. 咳嗽变异性哮喘 主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。 以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。 若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。 寒甚小青龙汤 痰多射干麻黄汤 痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品 《杂病源流犀烛》称之为风嗽，所出处方为金沸草散 2. 上气道综合征 鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉 重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则 常用麻杏石甘汤或止嗽散 如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散等 犯于咽喉而形成的久咳与《内经.咳论》描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”有相似出。 此为肺热咽燥，心火上炎 润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品 润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、岗梅根等 清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等 3. 胃-食管反流性咳嗽 应以治肺胃为主 旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。 以反酸为主：加左金丸、瓦楞子、海螵蛸等； 吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加鱼腥草、蒲公英； 反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；甚则加大黄降气止逆。 4. 嗜酸性细胞性支气管炎 若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。 平时以小柴胡汤合止嗽散更合适 五、临证要点及难点 一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。 二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 四、治疗禁忌:外感忌用敛肺、收涩的镇咳药； 内伤忌用宣肺散邪法。 五、注意审证求因，切勿见咳止咳。 六、病有治上、治中、治下的区分：治上者，指治肺；治中者，指治脾；治下者，指治肾。 六、临证体会 一、顽咳久咳的产生与邪气留恋、正气亏虚、脏腑功能 失调有关 治疗上要注意： 1、要审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外 达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须 按照不同的病因分别处理。 2、要深究其机，丝丝入扣，整体调治，扶正祛邪 方可向愈，否则易演变其它疾患。 二、重视风邪在慢性咳嗽中的地位，治当从风邪论治： 或风寒者，可宿伏寒痰，恋于湿，久病甚至肺脉淤滞，予苏叶、防风、荆芥、麻黄、桂枝类祛风散寒，酌加橘红、细辛、半夏、干姜温通肺气，酌加桃仁、地龙等活血化瘀，小青龙汤为其中代表； 或风热者，可致燥邪内生，湿热相并，气阴两虚，予桑叶、菊花、桔梗、前胡等凉宣之品，桑杏汤为其中代表，酌加沙参、麦冬、玉竹、百合、天花粉等润肺养阴，酌加甘草、太子参等益养肺气，或加布渣叶、绵茵陈、鸡骨草、薏苡仁、等清热化湿药物； 又有病患兼有鼻窍不通， 涕液流注咽喉，或寒或热，加予藿香、白芷、细辛、辛夷花、苍耳子、川芎等宣通鼻窍。 三、基于肺独特的生理特点，重视恢复肺气宣降。 相反相成法有助于气机调理，如杏仁—桔梗、前胡—紫菀、苏子—射干等药对可作为临床常用凉温并用，散降相合的代表； 合并肠腑不通，予枳壳、苏梗、厚朴等下气化痰之品，热结者可予大黄、芒硝类； 并有肝气不舒，予柴胡、枳壳、川芎、当归、郁金等疏理肝气，肝胆郁热加予茵陈、青蒿、黄芩类； 热痰内结，久咳不出，可适当予桑白皮、葶苈子等泻肺之品。 对兼证的处理常有画龙点睛的妙用。 附临床常用药对 1.麻黄、法半夏、姜、辛、味 这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。 麻黄宣肺治咳喘 法半夏化痰止咳组成药对 姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。 2. 川贝、桔梗、陈皮、紫菀 川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的 巴豆 痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意 桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物 3. 蒲公英、鱼腥草 半枝莲、蛇舌草 穿心莲、虎杖 这三对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳 4. 旋覆花、矮地茶 本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效 5. 蝉衣、僵蚕、地龙 蜈蚣、全蝎 土鳖虫、甲片 此三对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确 当效果明显 另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍。 咽部不适，咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨等方药。 四、本病后期常见正虚邪恋之象，故在方药后期可逐渐加予黄芪、茯苓、白术、人参等培土生金药物，有些患者为气虚素体易感，亦主此法，肺喜润而恶燥，酌加生地黄、麦冬、石斛、天冬等养阴之物；又有久病肺脾肾虚，病势绵延，则需三脏同补，予山萸肉、益智仁、五味子、白芍、乌梅、人参、黄芪等敛肺补益之品，此类病患常兼夹淤血内滞，故需留意。 五、中医学治疗“