直肠癌的综合治疗.pptVIP

直肠癌的手术治疗 外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门5cm以内)；中位直肠癌(距肛门5—10crn)；高位直肠癌(距肛门10cra以上)。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择有重要参考价值 解剖学分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠 局部切除术 适用于预后良好的T1 和T2 期肿瘤 早期瘤体小 局限于粘膜或粘膜下层 分化程度高 手术方式主要有 经肛局部切除术 骶后径路局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌 低位直肠癌(距肛门5cm以内) T3/T4 (ⅢB /ⅢC) 切除范围：包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm直径的皮肤、及皮下组织全部肛门括约肌，左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。 直肠前切除术( Dixon手术) 是目前应用最多的直肠癌根治术 适用于距肛缘5厘米以上的直肠癌 TME手术原则 远端切缘距癌肿下缘2厘米以上 J型结肠袋： 吻合口位于齿状线附近，术后便次增多，排便 控制功能较差，采用J型结肠袋与直肠下段或肛管吻合，以改善控便功能  经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术) 适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人 腹腔镜结、直肠癌根治术 腹腔镜手术优势 创伤小 恢复快 可淋巴结清扫 不足之处 远处转移不能完全发现 局部浸润范围难确定 其 他 后盆腔脏器清扫 直肠癌侵犯子宫时，一并切除子宫 全盆腔清扫 直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱(男性)或直肠、子宫和膀胱切除 晚期直肠癌，当病人发生排便困难或肠梗阻时，可行乙状结肠双腔造口 施行直肠癌根治术的同时，要充分考虑病人的生活质量，术中尽量保护排尿功能和性功能，两者有时需权衡利弊，选择手术方式 肛管癌多为鳞癌，行Mile手术+双侧腹股沟淋巴结清扫 术前治疗 提高手术切除率、减少局部复发率 术前放疗 术前4－6周开始，剂量 30GY/10次/2w 术前放化同期治疗 术前4－6周开始，剂量 30GY/10次/2w+卡培他滨 术前化疗 术前化疗 全身化疗 Mayo、 FOLFOX 、 XELOX 介入化疗 常用化疗方案 Mayo： LV20mg/ m2 + 5-FU 425mg/m2,d l–5,每4 周1 疗程；治疗共24周 FOLFOX： 奥沙利铂+LV20mg/ m2 + 5-FU XELOX： 奥沙利铂iv. 130 mg/m2 ，d1＋口服卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15晨，每三周一次 FOLFIRI： 依立替康180 mg/m2 d1; LV200mg/m2 d1; 5-FU 400 mg/m2 d1推注,接着46h持续滴注2.4-3g/m2 Q2W XELIRI： 依立替康250mg/m2 d1+卡培他滨1000 mg/m22/d, d1 晚- d15 晨，每三周一次 靶向治疗 爱必妥 ( C-225)：西妥昔单抗 是免疫球蛋白IgG1 的人源化嵌合单抗, 可以阻断EGF 和TGFα与EGFR 的结合。这一竞争性结合的后果是抑制了相关配体结合后的酪氨酸激酶活性和其后的肿瘤生长 阿瓦斯汀（Avastin）：贝伐单抗 可结合VEGF并防止其与内皮细胞表面的受体(Flt-1和KDR)结合。在体外血管生成模型上，VEGF与其相应的受体结合可导致内皮细胞增殖和新生血管形成。在接种了结肠癌的裸(无胸腺)鼠模型上，使用阿瓦斯汀可减少微血管生成并抑制转移病灶进展 临床评估 对病人是否适合手术应作出评价，对一些病例，非外科治疗是必要的 应尽可能通过各种检查对直肠癌进行术前分期 内镜活检标本进行仔细的病理学检查,可能观察到肿瘤侵及黏膜肌层 直肠内超声或MRI 检查则可协助判定病变的范围,评估肿瘤浸润深度及淋巴结状况 腹部及盆腔CT 扫描可能提供更多病变累及范围的信息 如果考虑需行直肠切除,应早期请肠造口治疗师进行术前造口定位并对病人进行造