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1例系统性红斑狼疮合并多脏器受损患者护理分析报告 陈冬微 江苏省中医院风湿科 摘要：回顾性总结1例系统性红斑狼疮合并多脏器受损患者的护理分析报告：严密的病情观察，密切关注病情变化；有效控制肺部感染、维持呼吸道通畅；管道护理：深静脉置管的护理、血液透析及血浆置换的护理；狼疮脑病的观察护理；心理支持 关键词：系统性红斑狼疮 多脏器损害 护理 Keywords：Systemic lupus erythematosus ； Hospice care 系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的自身免疫性疾病，由于体内有大量自身抗体和免疫复合物生成而造成组织损伤［１］。临床可出现各个系统和脏器损伤表现，如皮肤、粘膜、心脏、肾脏、中枢神经系统、血液 系 统等［２］SLE在我国的发病率为0.4%-0.8%，好发于生育期妇女病情迁延［３］，不易缓解，反复发作可加重病情。肾功能衰竭、感染和中枢神经系统损伤是死亡的主要原因。我科于2015年09月02日收治1例系统性红斑狼疮合并多脏器损害年轻患者,在治疗过程中继发肺部感染、低蛋白血症、肾功能不全、心功能不全、高血压病、溶血性贫血，经积极治疗病情好转于2015年10月17日经家属要求转上海仁济医院继续治疗。现就该病的护理分析报告如下。 病例介绍 患者，女，36岁，因“面部红斑2年，双下肢水肿伴咳嗽咳痰10天”入院。由门诊拟“中医：红斑狼疮（热毒炽盛）；西医：系统性红斑狼疮”于2015-09-02收治入院。入院时症见：患者颊部、上眼睑可见少量红斑，脱发，双下肢水肿，左侧为甚，有咳嗽、咳痰，咳白粘谈，腹胀腹泻，解稀水样便5次，纳差，大便不成形，寐一般。入院期间查：血常规： 白细胞计数5.68*10^9/L，红细胞计数 2.64*10^12/L，血红蛋白 79g/L；凝血六项：纤维蛋白原(FIB) 5.30克/升，D-二聚体(D-D) 5.34 mg/L，纤维蛋白(原)降解产物 15.76ug/ml；粪检常规未见明显异常，尿常规：隐血++，尿蛋白+。降钙素原0.12ng/mL；血沉75mm/H；生化一：尿素 8.66mmol/L，肌酐 118.9umol/L钠133.0mmol/L，钙 1.78mmol/L，血清碳酸氢盐(CO2CP) 16.2mmol/L，总蛋白 45.00g/L，胱抑素C 1.65mg/L，白蛋白 23.10g/L，甘油三酯 2.37mmol/L；直接、间接抗人球蛋白试验(Coombs) (-) ；甲功七项：三碘甲状腺原氨酸 0.29ng/ml，甲状腺素(TT4) 58.9ng/ml，游离T3 1.4pg/ml，抗甲状腺球蛋白抗体 17.13IU/ml；TM六项：糖类抗原125 51.10U/ml，糖类抗原199 37.51U/ml。真菌D-匍聚糖检测（－）。24h尿蛋白定量 4401.6mg/24h，尿蛋白定量 2096mg/L，24小时尿量 2.100L 。胸部（HRCT)平扫:1、双侧胸腔积液伴两下肺局部膨胀不全；2、右肺及左下肺感染可能，较前片为新发灶；3、心包积液；4、双侧腋窝淋巴结轻度增大。心脏彩超结果回示：左心轻度扩大，二、三尖瓣关闭不全（中度），心包积液（少量），LVEF66%,PASP38mmHg：肝肾功能：Scr147.7umol/l，白蛋白27.2g/L；血常规：RBC1.99*10^12/L，HB61g/L,PLT117*10^9/L。急查动脉血气分析示：pH7.506，PaO2 69.6mmHg,PaCO2 30.8mmHg。治疗予：糖皮质激素（40mg qd后加量至80mg qd）+羟氯喹0.1tid+吗替麦考酚酸酯0.75gbid+沙利度胺25mgqn控制病情，后加用他克莫司1mg qd，丙球20mgqd静滴调节免疫，治疗本病，予低分子肝素钠5000iu皮下注射抗凝，阿法骨化醇0.25ugqd，碳酸钙D3 1.5gqd，葡萄糖酸钙静推加强补钙，白蛋白静滴补充白蛋白及利尿、降压对症支持治疗。入院后经积极糖皮质激素、免疫抑制剂（MMF+FK506多靶点），2次静脉用免疫球蛋白，补充白蛋白，利尿，抗凝等综合治疗，并已多次请相关科室会诊（包括呼吸，肾脏，心脏，血液及省人民等）。病情未能好转，仍进行性进展。患者目前高度浮肿，胸闷气喘，氧分压低（PAO2 53mmHg吸氧下），血氧90%左右，BNP增高，HB进行性下降（61g/L）,目前肺部、肾脏、心脏、肺部病变进展，多脏器功能不全，病情重，治疗矛盾棘手，随时可能出现多脏器功能衰竭甚至危及生命的重症，患者于2015年09月30日转ICU继续治疗。予重症监护、心电监测、血氧饱和度监测，吸氧吸痰prn，低盐低脂糖尿病流质饮食，监测并控制血糖及血压，行股静脉血滤置管后行床边CRRT治疗以清除体内多余水份并改善