九十三年大专校院视障新生学习辅具评价暨新生营-淡江大学视障资源.DOC

PAGE 學習輔具需求自我評估表 第 PAGE 1頁/共 NUMPAGES 2頁 視障學習輔具需求評估表 □大專生（含研究生） □高中職生 填表日期： 年 月 日 個人資料 姓名 就讀學校 科系 (科系所) 年級 身份證字號 出生日期 年 月 日 性別 □男 □女 地址 電話 電子郵件 手機 生理敘述 障礙程度 □輕度視障 □中度視障 □重度視障 □視多重障礙（□肢障 □聽語障□其他） □其他障礙簡述：? ? ? ? (請提供身心障礙手冊) 視障開始 時間 年 月 起共 年 月 視障成因 □角膜病變? □水晶體病變 ?□玻璃體病變??□視網膜病變??□視神經病變 □青光眼?? □白化症? □意外傷害?? □其他： 請簡單說明： (請檢附醫生診斷證明以方便進行評估) 視覺狀況 光覺：□有光覺 □無光覺 是否畏光：□是 □否 是否夜盲：□是 □否 是否習慣使用檯燈補充光線：□是? □否 視覺敏銳度 視力值（矯正後）：左眼： 右眼： 優眼視力：□一樣 □左眼 □右眼 視力是否持續退化：□是 □否 視覺功能 凝視能力：□可凝視一文字或物體一段時間（約10秒） □無法做到 追跡能力：□可追視移動中的滑鼠游標位置 □無法做到 影像調節：□可迅速看出物體輪廓 □需一小段時間 □無法做到 視野 視野持續退化：□是 □否 視野是否缺損：□是（□中心缺損 □周邊缺損 □其他 ），□否 色覺：□正常 □色弱 □無，請自述： 合適之對比色： 自述自己的色覺功能： 是否眼球顫震：□是 □否 視力疲勞狀態：我覺得使用視力 ? 分鐘需要休息，如果過度使用視力，將會發生□眼壓升高、□流眼淚、□酸痛、□看不清楚、□想睡 □其他? ? ? 其他敘述：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 學習經歷 學習經歷 □我和一般學生一樣學習，未曾就讀特殊班及特殊學校。 國小階段：□普通班? □特殊班/資源班? □特殊學校(啟明學校) 國中階段：□普通班? □特殊班/資源班? □特殊學校(啟明學校) 高中階段：□普通班? □特殊班/資源班? □特殊學校(啟明學校) 是否曾接受巡迴輔導老師服務：□是? □否 筆記方式 打點字 □電腦筆記 □手抄 □錄音 □他人協助 □其他 閱讀方式 摸點字 □電腦閱讀 □放大文字 □一般文字□聽錄音帶 □其他 書寫方式 打點字 □電腦書寫 □手寫□其他 電腦能力 我完全不會使用電腦（請直接回答輔具使用狀況欄） 我用的是： 1.適合盲生使用的電腦，使用（□DOS □Windows）作業系統，使用軟體有（□DOS應用程式、□導盲鼠系統、□蝙蝠語音導覽系統、□大眼睛一號、□JAWS、□其他： 等）軟體 2.適合低視力學生使用的電腦，且使用（□Windows 放大鏡、□ZoomText、□MAGIC、□蝙蝠語音導覽系統、□Andy小鸚鵡、□其他： 等）軟體 3.普通電腦，無特殊視障介面。 輔具使用狀況 曾經使用輔具 目前使用輔具 希望使用輔具 點字觸摸顯示器 擴視機 大尺寸螢幕 吋 放大鏡 倍 望遠鏡 倍 視訊放