鉴定安置评价报告空白格式-丰年国小.DOC

10003?某個區評估報告某個國小0年級某個案─評估教師某個人? 　　　　　　 　　　　　　 共有幾頁／第 PAGE 3頁 新北市100學年度鑑定安置申請相關表件11a [2011.8 新北市特殊教育需求學生評估報告 個案編號（免填） 會議梯次： ▓10003 ?10004 壹、個案背景資料 說明：說明個案基本資料、目前鑑定或障礙鑑定情形、家庭狀況、生長發展及接受教育等相關紀錄 一、基本資料 個案姓名： 身分證字號 出生日期： 年 月 日 實足年齡： 歲 月 性別： □男 □女 家長姓名： 與個案關係： 聯絡電話： 戶籍地址（請填入鄰里） 市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 目前居住地址 市/縣 區/鄉鎮市 里/村 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓 二、目前就學情形 就讀學校或園所機構 教育階段：□學前 □國小 □國中 就讀年級： 目前接受特殊教育情形 □無 □有（請續填） 安置班別 □學前普通班 □學前特幼班 □普通班 □集中式特教班 □其他 特教方式 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導 □視障巡迴輔導 □聽障巡迴輔導 □巡迴輔導(在家教育) □情緒及行為支援服務 □普通班接受特教服務 □暫緩入學 □延長修業年限 □其他 相關服務 □相關專業服務 □考試評量服務 □無障礙環境 □教育輔助器材 □交通服務 □生活協助 □其他 三、目前領有身心障礙證明之情形（請說明該生目前領有身心障礙證明情形，開立診斷證明之評估時間建議在六個月內） □身心障礙手冊 障礙類別： 多重註記： 障礙等級： 鑑定日期： 核發日期： 重鑑日期： □ 醫院診斷證明 （如超過一則可自行增加欄位） 開立科別： 開立日期： 開立醫師： 診斷內容： 醫師囑言： □鑑輔會核定特教資格 特教類別[多障需加註類別]： 核准文號[含發文日期]： □未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙 四、家庭狀況 資料來源 內容… （家庭系統結構圖） 五、生長發展史及醫療健康史 內容… 六、教育史 內容… 貳、轉介原因 內容… 參、能力現況評估 說明：1.依據施測、觀察、晤談及其他專業人員意見，綜合描述學生各項能力及行為狀況，並研判其殊教育資格及所需特殊教育服務。 2.如有具體資料請以附件方式呈現並在資料來源註明，如：診斷證明或WISC-Ⅲ紀錄本首頁，並在相關能力領域說明解釋。 向度或領域 結果說明 資料來源 一般生理 狀 況 (一)基本感官功能：內容… (二)身體四肢外觀：內容… (三)其他生理疾病：內容… 認知能力 內容… 學業表現 內容… 溝通能力 內容… 生活自理 能 力 內容… 社會人際 能 力 內容… 情緒行為 表 現 內容… 動作行動 能 力 內容… 特殊興趣及 優勢能力 內容… 肆、評估教師初判意見 說明：請針對個案之特殊教育資格、教育安置方式及相關服務之提供進行綜合研判(一般特教教師請在心評人員協同下共同完成) 一、特殊教育資格研判 □符合特殊教育資格 類別： 多障類別註記： 說明： 內容…… □疑似 障礙 說明： 內容…… □不符合身心障礙 說明： 內容…… 二、就學輔導建議（請依據學生能力之現況及需求、家長意見及學校環境提出在教育安置、教學及輔導策略及相關服務之建議） 教 育 安 置 安置學校 1. 國小?國中?高中國中部 2. 國小?國中?高中國中部 安置班別 □普通班 □集中式特教班 特殊教育方式 □不分類資源班 □不分類巡迴輔導 □視障巡迴輔導 □聽障巡迴輔導 □情緒及行為支援服務 □巡迴輔導(在家教育) □普通班接受特教服務 □暫緩入學 □延長修業年限 □其他 建議安置理由 說明： 內容…… 教 育 輔 助 器 材 及 相 關 支 持 服 務 類別 建議項目 說明 □相關專業服務評估 □物理 □職能 □語言 □聽能 □心理 □其他 □考試評量服務 □獨立