影音试验室器材场地特殊借用申请表.DOC

影音實驗室器材場地特殊借用申請表 編號：102 申請人：_______________ 系級/職稱：_______________ 聯絡電話：____________________ 申請時間：______年______月______日 使用時間：______年______月______日（週______）______時______分至 ______年______月______日（週______）______時______分 申請原因：（請詳述）_____________________________________________________________ 附件：(專案計畫或活動企劃書)_____________________________________________________ 借用器材或場地：（請詳細說明項目、配件及數量，若項目較多可另紙繕寫附件） ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 使用者名單：（請詳列）____________________________________________________________ 專案/計畫老師簽名：___________________________________ 申請說明： 本表專供校內研討會、演講、展演活動及課堂作業等申請借用。申請時請附上專案計畫或活動企劃書，並由主辦老師或主管簽名。 使用者需經過影音實驗室工作坊教學及通過認證後方得借用。 借用器材或場地請負保管、維護及清潔責任。出機前應確認器材狀況及數量，如發生損壞應負擔維修費用，遺失應照價賠償。 借用器材、場地須繳交保證金新台幣一千圓整，未按照申請時間借用或歸還，將取消借用資格並沒收保證金。 借用器材或場地，須於借用時間一週前至影音實驗室完成申請。影音實驗室依設備使用及管理人力等情況核准借用。 影音實驗室助教： 審核結果：□通過□不通過，原因 出機/場地協助助理簽名： 使用者簽名： 領取/使用時間：_____年_____月_____日_____時_____分 □準時 □逾時 已收取保證金(收取者簽名)：_____________________ 還機/場地清點助理簽名： 使用者簽名： 歸還/清點時間：_____年_____月_____日_____時 ____分 □準時 □逾時 已歸還保證金(領取者簽名)：_____________________