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跟骨关节内骨折40例手术治疗疗效观察 ［摘要］目的 分析并探讨手术治疗跟骨关节内骨折的临 床疗效并防治并发症。方法选取本院2010年6月?2011 年12月收治的40例跟骨关节内骨折的患者（共45足），采 用改良的外侧入路切开复位钢板内固定手术治疗，观察分析 骨折愈合情况及并发症的发生情况。结果随访8?24个月， 平均随访时间为16个月。骨折全部愈合，无内固定松动及 再骨折发生。按Maryland足部评分标准对手术效果进行评 价，其中，优29足，评分在90?100分；良10足，评分在 75?89分；可4足，评分在50?74分；差2足，评分1 mm）、 III型、部分IV型骨折患者，只要局部软组织条件和全身情况 达到手术要求，均可实施切开复位钢板内固定手术治疗。跟 骨内骨折治疗的主要目的是最大限度的恢复塌陷、移位的跟 骨后关节面以及跟骨形态包括高度、宽度，使关节内骨折恢 复良好功能，避免距下关节炎的发生。所以术中需要重视对 距下关节面的解剖复位和重建距下关节的完整性［3］。 手术时机选择：跟骨骨折后足部常有明显肿胀，不宜急 诊手术。应根据患者具体情况，当肿胀消退，足部皮肤皱褶 征为阳性时再进行手术，一般选择在受伤后7?10d内进行, 选择恰当的手术时机，可以尽可能的减轻足部局部肿胀，为 手术治疗争取一个良好的条件［4］。 3.2手术要点 切口：跟部外侧L型切口，拐角处应尽可能圆钝光整， 锐性分离，尽量少用电刀，防止术后形成皮下空隙影响骨折 愈合。手术过程中应小心处理，避免过度牵拉，充分避开跟 外侧动脉、腓肠皮神经、腓骨及长短肌腱，以免损伤引起并 发症。 复位: 复位: 跟骨骨折后，可撬开跟骨外侧壁使其暴露，在直 视下复位。应用复位钳恢复跟骨的纵向轴，跟骨的后关节面 是跟骨负重的主要关节面，其平整恢复是关系跟骨关节内骨 折治疗预后的一个重要指标。还要注意跟距关节及跟关节脱 位的解剖复位和牢固固定。Brhler角、Gissane角的恢复同 样很重要，对治疗效果的评分有重要影响。复位时常常利用 处于相对正常位置的内侧载距突骨块作为参考，逐步复位其 他部位，达到恢复跟距关节面的平整及跟骨宽度、长度、高 度的正常形态。 固定：复位先用少数量的克氏针临时 固定，维持复位，透视后再选择合适的钢板固定，螺钉选择 全螺纹松质钉，以不穿出对侧骨皮质为准，尽可能的避开骨 折线，保证有一枚经外侧壁斜向内前固定至载距突，牢固固 定的同时支撑复位的关节面［5］。 3. 3术后并发症问题 跟骨关节内骨折内固定手术常见早期并发症有肿胀、皮 缘坏死、切口感染、切口裂开、腓肠神经损伤和腓骨长、短 肌腱损伤等。晚期并发症有疼痛、骨折畸形愈合、创伤性关 节炎等，主要是距下关节炎。(1)皮缘坏死：本组有3例坏 死，但经过换药后愈合，皮缘坏死多发生在L型切口转弯的 近端顶点处，它的发生原因与皮下剥离和过度牵拉以及切口 转弯处过直无圆弧状有关，为了避免皮瓣坏死，术中操作时 动作要轻柔，锐性分离皮瓣，术后要注意引流充分并抬高患 肢，一旦发现皮缘坏死的情况及时处理［6］。(2)感染：跟 骨部位的皮下组织较薄，易肿胀、淤血而导致术后感染。另 外跟骨骨折骨缺损的地方，较容易渗血引起血肿，从而增加 感染的机会。术后引流充分既能防止血肿形成感染，也有利 于消退肿胀。手术全过程无菌操作，围术期常规使用抗生素 以预防感染。本组无跟骨感染发生。(3)疼痛：术后的疼痛 情况是影响手术疗效的重要评价指标，是最常见的晚期并发 症，如果术后出现疼痛，应该考虑距下关节炎，其引起的疼 痛最为严重，原因可能有受伤时本身造成的关节软骨损伤以 及手术固定不牢固，以致后期塌陷，关节面复位不平整。本 组2例于久走后出现距下关节痛，轻微的疼痛可以采取休息, 经过消炎去痛减少活动，使疼痛减轻或消失，如果严重的长 期疼痛，以致于影响行走功能，可考虑后期行跟距关节融合 术。另外腓骨肌腱炎也是疼痛的原因。骨折后解剖复位是预 防并发症的关键，应当对术中距下关节面的解剖复位及恢复 重建距下关节面的完整性加以重视，从而有效降低并发症的 发生率［3］。 3. 4植骨的问题 至今为止，对于跟骨骨折手术复位后是否植骨意见不 一。一般不需要靠植骨，但由于距下关节复位后其下方容易 形成骨缺损，严重时需要填补，这时候需要植入充足的骼骨, 最好用自体骼骨且略大于骨缺损，牢固固定。植骨除了填充 缺损以减少血肿的形成外，还可以起到促进骨折愈合，支撑 及稳定重建后跟骨结构的作用。本组中3例SandersIV骨折 骨质压缩缺损极为严重，采用植骨后获得骨性愈合。 跟骨关节内骨折的类型多，是复杂的骨折之一。近年来 随着外科手术治疗及影像学技术的发展，采用改良的外侧入 路切开复位内固定是目前治疗跟骨关节内骨折疗效确切的 方法，可以获得良好的复位和固定，