麻醉新进展教学课件.ppt

虽然中高流量麻醉法有使用方便、便于调节麻醉深度、不易发生缺氧的优点，但也有浪费麻醉药，污染空气的缺点。特别是在国内，由于手术室普遍没有安装废气排污系统，因此麻醉药废气造成的污染问题就更为突出。 低流量紧闭麻醉法，由于氧流量可低至仅维持代谢水平的250ml～300ml /min，因而麻醉废气排出极少，麻醉药消耗量也较常规中高流量麻醉法减少2/3。 此法于70年代由美国Lowe等从理论上加以研究，建立了吸入麻醉药摄取和排出的理论基础，以及基于此而发展的一套麻醉程序。 低流量麻醉法在80年代初达到了一个高潮，但由于当时气体监测技术发展的滞后，以及80年代世界经济的快速发展，低流量麻醉法仍未能取得其应有的地位。 低流量麻醉法对麻醉机的要求较高，其气体泄漏量不得超过200ml/min，因而也限制了低流量麻醉法的推广。 近年来，随着外部压力（医疗改革）的加大，环保意识的增强，对低流量紧闭麻醉的需求开始增加。此外，麻醉气体监测技术的普及，也为临床开展低流量紧闭麻醉提供了安全基础。 与之相适应，不少麻醉机生产厂家也相继推出了适用于低流量麻醉的麻醉机，不仅泄漏气量低至50ml/min，而且成人与小儿可共用相同的麻醉机与回路，极大的方便了临床使用。 低流量紧闭麻醉法还可采用以麻醉注射泵按计算的程序直接向回路内注射液体吸入麻醉药的方法来实施。虽然目前还没有得到官方认可的相应软件，但靶控输注静脉麻醉技术已经有成熟的软件，因此很有可能在不远的将来将注射泵及适用于吸入麻醉的软件变成现代麻醉机的主要组成部分。 所谓靶控输注，就是将根据某种药物的药代动力学和药效动力学数据编制的给药程序（靶控预期要达到的靶器官如脑内的药物浓度）输入到微机控制的输注泵，在麻醉开始前，只要输入病人的性别、年龄和体重，然后启动注射泵，即可按预定的程序完成麻醉。 靶控输注技术的发展有赖于计算机技术的成熟与改进，相关的应用软件的开发，以及短效、超短效麻醉药的发明与使用。 目前临床应用最广、且得到FDA批准，并公认较为有效的是丙泊酚（异丙酚、德普利麻）麻醉所用的应用软件及注射泵和带识别卡的专用含药注射器。其它应用较广的还有麻醉镇痛药如芬太尼、苏芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼的给药程序，以及肌肉松弛药的给药程序。 由于靶组织的药物浓度，特别是与受体结合的药物分子数量很难精确测定，因此所谓的靶控输注量，大多是根据药物的药代动力学和药效动力学数据，依有关的数学模型所进行的计算机模拟结果。这些数据再经反复的临床拟合、修正，最后形成稳定的数学模型、给药公式、及按年龄、性别、体重不同分别对程序进行修正的校正系数。 根据已发表的研究结果来看，TCI给药可避免临床传统方法常见的血药浓度及与之相关的麻醉深度的剧烈波动，但血压、心率的变化两种方法相差无几，这可能与临床麻醉更注重血压、心率平稳有关。 因为传统上并无有效的方法来判断麻醉深度的变化、麻醉医生多凭经验，根据血压、心率的变化来改变给药速率。 因此，虽然表面上看，临床麻醉医生所实施的麻醉更为“ 平稳”，但实际麻醉深度则TCI要好于传统方法。 TCI施行麻醉的另一优点是用药量较人工控制方法减少，苏醒速度也略快于传统方法。如能结合麻醉监测技术的进展如脑双频指数和心率变异指数来进行反馈控制，则可能使麻醉更为安全、平稳。 全凭静脉麻醉（TIVA）是指所有麻醉用药（包括镇静催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经静脉给药的麻醉方法。是相对于吸入麻醉而言的。 TIVA是TCI技术发展的基础。其相对于吸入麻醉而言的主要优点有：无污染、麻醉起效快、对肝、肾功能影响小，复苏后病人很少有恶心呕吐、躁动等副作用。 甚至有人断言，TIVA和TCI终将取代吸入麻醉而成为国际麻醉的主流。但反对这一观点的人也不在少数，主要认为静脉给药的调节不如吸入麻醉方便，且药物一旦注入体内，便只有经肝脏代谢、肾脏排泄排出体外，不及吸入麻醉可直接以原形从肺内呼出。 从目前临床实际情况来看，静脉吸入复合麻醉仍然是麻醉的主流。以静脉麻醉诱导、吸入麻醉维持、再以静脉麻醉来求得平稳的苏醒，即所谓“三明治”麻醉法，已被证明可以用最低的经济代价，换来最佳的麻醉效果。 通过闭环反馈，实现临床麻醉的自动化，是麻醉医生多年来的梦想。早在50年代，即有人设想出理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、开关来调节麻醉和病人的生理状况。 随着电脑技术的普及，这一设想已距离现实不远。实际上，在60年代，即有人进行过反馈麻醉的实验。由于当时对麻醉的认识还不深入，反馈指标也仅限于血压、心率，因此效果不够理想。 以后又有根据肌松监测结果进行自动反馈试验的报告。但由于对麻醉深度及其判断指标的研究的滞后，研究进展不大。 到八十年代后期，有人从训练麻醉医生的角度出发，开始进行计算机软件的开发，并有