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康复医学系列业务讲座第六章 脑卒中的康复：继发障碍脑卒中的继发障碍中国脑卒中康复治疗指南（2011版）肩—手综合征肩--手综合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又称反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)，是指脑血管病患者在恢复期患手突然浮肿、疼痛及患侧肩关节疼痛，并使手的运动机能受到限制。肩手综合征发病率及发病年龄各文献报道不一，多为10%~75%，在45~78岁之间，影响肢体功能恢复。常在脑卒中后1-3月期间，多发生在1个月左右。疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。什么是肩--手综合征临床上主要表现为疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍。病因及发病机制 颈交感神经功能障碍学说 肩—手泵功能障碍学说 腕关节异常屈曲 腕关节过度伸展 静脉输液 患手外伤肩—手综合征的临床表现及分期Ⅰ期:患侧手突然地水肿，很快发生运动范围明显受限，手颜色呈橘红色或紫色，手有微热及潮湿感；肩关节及腕关节疼痛，活动受限；腕关节背屈受限显著，腕关节被动屈曲时，有明显疼痛感。Ⅰ期一般持续3-6个月，积极治疗可改善症状及控制发展。未经治疗有些自愈，有些转为Ⅱ期。Ⅱ期 ：肩痛、运动障碍和手的水肿减轻；患手皮肤和肌肉明显萎缩；X线可见患手骨质疏松样变化。Ⅲ期： 水肿和疼痛完全消失，手活动能力永久丧失，成为固定的特征性畸形手。 预防更重要！！！康复治疗治疗方法 主动运动法 被动运动法 向心性缠绕压迫手指 冰水浸泡法 冷水—温水交替浸泡法 皮质激素类口服治疗 颈星状神经节封闭肩 痛肩痛是脑卒中患者常见的并发症之一，可以发生在脑卒中早期，也可以发生在中后期，通常发生在脑卒中后两三个月，发生率为5%~84%。临床表现为肩部疼痛、麻木感、烧灼样疼痛或难以忍受的感觉等，肩关节活动受限。病因及发病机制运动功能丧失引起驰缓瘫或痉挛瘫。反复的软组织损伤感觉或认知功能障碍肩—手综合征肩痛相关因素临床表现 安静时没有疼痛，仅在活动肩关节时出现，肩部活动后加重。患侧上肢下垂有沉重感，上举前伸平均在100°，侧方平举在70-100°时发生。撞击征阳性。肩关节被动外旋时疼痛最明显，疼痛从肩放射到上肢外侧。康复评定视觉模拟评分（visual analogous score or scale,VAS）肩关节活动度测量预防更重要！！！ 无论卧位还是坐位，肩关节位置保持非常重要。 早期康复防止关节挛缩。 避免一些造成软组织损伤的护理或训练。（滑轮进行双上肢的交替运动被认定为肩痛的因素）治疗方法 药物治疗 物理治疗 温热疗法 运动疗法（对疼痛肩的活动应在一个逐渐增加的不痛的范围内进行）肩关节半脱位 脑卒中患者肩关节半脱位的发生率为 17%~81%，多数在起病 3 个月内发生。 肩关节半脱位本身并不痛，但极易受损伤。右侧偏瘫病因及发病机制 解剖结构的不稳定性 肩关节固定机构作用的丧失 患肢自身重力的牵拉作用 不恰当的护理临床表现检查方法1.体格检查患者取坐位，观察肩峰下有无凹陷。检查者用手指轻按凹陷部位，以1、1.5 、 2 、2.5 、 3横指为单位度量并记录。2.X线检查诊断标准预防更重要！！！保持正确的姿势（卧位时、坐位时、转移过程中） 在预防肩关节半脱位的方法中，不提倡使用三角巾吊带。避免不恰当的护理肩和上肢正确的被动活动治疗运动疗法1.通过修正肩胛骨和肱盂窝的位置纠正，恢复肩关节的固锁机制。2.刺激肩关节周围稳定肌群的活动及张力。3.在不损伤肩关节及周围组织的条件下，被动地做无痛性全关节范围活动。关节挛缩 各种原因导致的主动或被动关节活动范围不充分称为痉挛。 脑卒中患者由于运动功能损害的持续存在，常常导致关节发生挛缩而使关节活动度减小。肩关节外旋、前臂旋后、腕和指的伸展、踝背屈、髋内旋的受损尤其常见。病因及发病机制 运动障碍 痉挛 神经、肌肉营养不良 疼痛 异位骨化治疗运动疗法热疗支具及矫形器手术治疗骨质疏松症 骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化、骨的脆性增加、易于骨折的一种全身性骨骼疾病。 脑卒中偏瘫后长期卧床，负重减少会造成继发性骨质疏松。骨折通常发生在偏瘫侧，这主要是因为患者更易向偏瘫侧跌倒且偏瘫侧骨质疏松更为严重的缘故。推荐意见（2011版指南）①脑卒中患者定期进行骨密度测定，对骨质疏松的预防及治疗有很大帮助，早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度(Ⅱ级推荐，B级证据)。②建议脑卒中后减少卧床时间，早期进行康复干预，预防和治疗脑卒中后骨质疏松(Ⅰ级推荐，A级证据)。③建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折(Ⅱ级推荐，B级证据)。④可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的