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呼吸机的使用 【适应证】 肺功能的改变是应用机械通气最常见的原因，原则上说，凡是呼吸系统不能维持正常通气，呼吸衰竭经过长期治疗效果不佳而且继续进展者，就应该予以机械通气。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，哮喘发作，心搏骤停，急性脑血管病等都可以成为急诊应用机械通气的原因。一般认为符合下列条件的应该实施机械通气：经过积极治疗病情仍然继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如果呼吸频率35～40次/min或者6～8次/min，节律异常，自主呼吸微弱或者消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：Pa02 50mmHg，尤其是充分氧疗后仍50mmHg或者PaO2/ Fi02 200mmHg; PaC02进行性升高，pH动态下降。 【禁忌证】 原则上讲机械通气没有绝对禁忌证，但是在下列情况时机械通气可能使病情加重：气胸以及纵隔气肿未行引流，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量，严重肺出血，气管食管痿等。但是在出现致命性通气和氧合障碍时，应该在积极处理原发病（如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等），同时不失时机地应用机械通气。 【操作方法】 1．人工气道的选择和管理 机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管，还可以经鼻气管插管或者气管切开，不同的人工气道建立方法特点见表3-2 。 机械通气患者应及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，在容量控制机械通气时气道峰压( Ppeak)是否增加，在压力控制机械通气(PCV)时潮气量(VT)是否减少，患者是否不能进行有效咳嗽，气道内可否见到分泌物等，通过气道吸引确保分泌物的充分引流。有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下 吸引。 高容低压套囊不需要间断放气，应常规监测人工气道的气囊压力，压力在25～30cm H20(lcmH2O=0. 098kPa)时既可有效封闭气道，又不高于气管黏膜毛细血管灌注压，可预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，以及拔管后气管狭窄等并发症。 机械通气时应实施气道湿化，要求近端气道内的气体温度达到34℃，相对湿度100%，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。 呼吸机管路不必频繁更换，频繁（如每周）更换呼吸机管路会增加VAP的发生率，但是一旦发现管道污染则应及时更换。 2．无创通气 呼吸机漏气补偿功能的增强、呼气阀的不断改进等机械以及电子性能的进步，使患者可以不经过气管内插管就可以接受机械通气，被称之为无创通气，包括无创正压通气、胸外负压通气和其他辅助通气方法如腹压带、膈肌起搏等，近年来无创正压通气已经成为主要的无创通气形式。目前无创正压通气越来越广泛地应用于危重病的救治中，对于需要通气支持的患者，条件允许时可以先试用无创通气，如效果欠佳及时转为有创通气。有创通气撤机时也可以采取由有创到无创的过渡。无创通气可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但是不具有人工气道的部分作用（如气道引流、良好的密封性等）。 应用无创通气时患者必须具备的基本条件是：意识清楚，有自主咳痰能力和自主呼吸能力，血流动力学稳定并且能够耐受无创通气。新近研究表明对于AECO-PD患者，急性心源性肺水肿和免疫抑制患者，较早应用无创通气可以降低患者气管插管率和住院病死率。 无创通气的禁忌证： (1)绝对禁忌证：①自主呼吸消失、微弱或很不稳定，难以触发无创通气；②非C02潴留造成的神志改变；③缺乏通畅的气道，如严重的面部创伤以及需要立即清除大气道内分泌物；④频繁的恶心和呕吐或呼吸道分泌物多，需要气管插管引流或保护呼吸道者；⑤严重的高血压(BP≥180/llOmmHg)；⑥1周内胃部手术，频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常；⑦患者不合作。 (2)相对禁忌证：①气道分泌物多／排痰障碍；②重症感染；③极度紧张；④严重低氧血症(Pa02 45mmHg)/严重酸中毒(pH≤7.20)；⑤重度肥胖；⑥近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)。 目前认为无创通气常用通气参数的调节参考值见表3-3 。 经有效的NIPPV治疗，大多数轻、中度呼吸衰竭在4～6h后病情会明显好转。通常建议治疗1～2h后复查动脉血气，如果临床情况改善，PaC02下降16%，pH7. 30，Pa0260mmHg，提示初始治疗有效．建议继续无创通气治疗，否则应该及时转为有创通气。 3．有创机械通气的基本模式 (1)定压通气与定容通气 ①定压型通气是呼吸机以预设气道压力来管理通气，即呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而VT是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定