胡大一经典病例.doc

病例一：胡大一的经典病例——双心和康复典型病例（一） 　　患者在治疗中不仅只是一个病人，不光是治疗的被动受体，同时也是治疗的参与者和决策者，患者有权利了解治疗方案，有选择符合自我意志的治疗方案的权利。在患者的选择与医生的最佳治疗方案冲突时，医生该何去何从？怎么做才是符合医学伦理学的做法？现代心脏康复医学对患者回归自然、回归生活和回归工作究竟有多重要？胡大一教授经典病例不但在临床医学和人文科学的十字路口给我们带来一些新的思维，而且给我们带来当代心脏康复医学的人文气质和全新魅力。 　　双心和康复典型病例 　　1.尊重患者的自主权，与患者共同决策的治疗方案 　　病例回放： 　　患者xxx，男，1967年生，X国驻北京某机构负责人。因骑自行车过程中严重心前区不适持续3小时伴恶心，于2014年1月25号急诊入院。患者是运动爱好者，常进行骑行、登山等活动，间或从事 “铁人三项”运动。近一年来，在运动过程中心率≥120次/分钟时感心前区不适，放射至左肩胛部、左前臂，停止活动数分钟后缓解。患者父亲在与患者同样年龄时被诊断为冠心病心绞痛，行球囊扩张后加标准内科治疗，至今无症状。 　　患者无高血压、高血糖、高脂血症和吸烟等其他危险因素。急诊查体未见明显异常，EKG示：V8-9小q波；心肌酶学和损伤标记物示：CK-MB，cTnI 超出正常范围但增加幅度不大。诊断：急性冠状动脉综合征（ACS）、非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）。经充分内科治疗，病情稳定后，因患者有很强烈的运动愿望，决定于2014年1月28日接受冠状动脉造影（CAG）和必要的介入治疗。 　　CAG和PTCA前准备： 　　这是一位完全接受西方医疗模式和伦理道德的外籍驻京办事机构患者。术前，PCI大夫给患者充分讲述了病情和当今的最佳优化治疗原则--充分知情同意（Informed Content）；患者在介入治疗同意书上也写得非常明确：“Stents Should Be Avoided.”（避免使用支架）；术前，根据胡大一主任的指示，笔者也和术者商量好：术中尽量和患者充分交流，让患者知晓每一个主要程序、讲明目前最优化治疗的得益和风险，让患者参与治疗决策（Informed Content and Shared Decision Making）。 　　CAG所见和PTCA过程： 　　CAG：患者冠状动脉发育好；左回旋支近端局限性95%狭窄，左前降支第一对角支分叉处75%左右局限性狭窄；右冠状动脉无明显病变；侧枝循环良好。 　　术中，医生反复和患者交流，并不时通过让患者看监视器上的情况，向患者反复讲明在回旋支局限性病变处放置支架的得益，但患者坚持己见，不同意支架植入。术中，每次球囊扩张时，患者均出现心率降低。在多次、短暂用球囊扩张了回旋支处病变，并觉得效果满意后，结束治疗。 　　PTCA后： 　　PTCA后，基于患者球囊扩张过程反复出现心率降低，移至CCU病房。10多分钟后，患者突然出现14秒左右心脏停搏，按照迷走反射处理后，患者心跳回复正常，其它实验室检查结果无异常。问其感觉，患者的原话是：“Feel so bad!”--球囊扩张过程中反复心率下降以及这次迷走反射，对这个酷爱运动的患者心理上影响极大。以后康复治疗中心理支持是重点。 　　术后第三天，患者平稳，带心理支持处方、药物处方、饮食处方、生活方式处方出院。重点的运动处方，从心脏康复开始。 　　思索和点评 　　尽管1948年著名的《日内瓦宣言》和1988年中国《医务人员医德规范》中都明确了医生这个职业的本质是“行善”，但这种“行善”必须是在让患者充分知情（Informed Consent）、了解最优化治疗的情况下，以充分尊重一个心智正常成年患者的自主权为前提。 　　本例患者，因其父亲在其同样的年龄患冠心病，在无支架的年代，单纯的球囊扩张后，配合药物治疗，一直无症状良好生存至今。患者可能基于自己有限的认识，术前在同意书上写下了“Stents Should Be Avoided.”。在CAG和PTCA术中，医生和患者充分交流并让患者充分知情（Informed Consent），但患者仍然拒绝支架植入，为此，医生只好提供支架植入以外当时最优化的治疗方案，是满足以上伦理道德原则的一个典范。 　　医学本质上是一门人文科学。在我国，由于人口基数庞大，医疗卫生资源相对不足，长期以来，医生的“行善”和治疗处于主动地位。尽管从80年代开始，《医学伦理学》逐步被纳入各级医学生的必修课范畴，但我国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会，而各省市没有相应的专门机构，也缺乏统一和明确的要求。大多数医学院校没有专门的医学伦理道德教研室，而仅在社科部或德育教研室中成立一个小组。随着人民物质生活水平的改善和国际交流日益增多，如何加强医学生和医生的《医学伦理学》教育，如