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輸備血特殊案例分享
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大綱
•特殊新聞案例
•案例分享一輸錯量- 105年1月
•案例分享二輸錯量- 105年7月
•案例分享三備血錯誤- 105年9月
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特殊新聞案例
3
特殊新聞案例
「只要有需要,我願當捐血中心一輩子志工。」罹
患地中海貧血症的李佳鎂得定期輸血,愛畫畫的她
受護士鼓舞投稿獲青睞,小四開始幫台南捐血中心
設計公仔、T恤等文宣品,藉以回報來自各界的熱
血,矢志感恩畫一生。
就讀環球科技大學多媒體設計系的李佳鎂1歲4個
月大被診斷出罹患重度地中海貧血症,從此得定期
輸血、天天注射或食用排鐵劑,不能曬太陽及激烈
運動,童年幾乎以醫院為家,也因病而遭霸凌。
李佳鎂不諱言,媽媽也因此遭到異樣眼光及責難,
意志消沉,幸及時轉而積極正向並鼓勵她對抗病魔
。不過,她還是內向自卑,畫畫成了唯一排解苦悶
的方法,護士見她畫得很好,鼓舞參加捐血中心公
仔徵選,她姑且一試,沒想到雀屏中選。
「那是改變我人生觀的重要轉捩點」
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特殊新聞案例
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特殊新聞案例
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由錯誤中學習 -RCA精神
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案例分享ㄧ
特殊案例輸錯量- 1月
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特殊案例一輸錯量- 1月
• 事件發生時間: 105年01月 19日 10時 01 分
• 填寫時間:105年03月**日
• 事件類別:□跌倒事件□藥物事件□管路事件□傷害事件□醫療照護事
件□手術事件 輸血事件 □心跳停止事件□其他:
• 進行RCA之判定:SAC 3級 □警訊事件□系統問題□其他:
頻率\嚴重度 死亡 極重度 重度傷 中度傷 輕度或
傷害 害 害 無傷害
數週 1 1 2 3 3
一年數次 1 1 2 3 4
1-2年一次 1 2 2 3 4
2-5年一次 1 2 3 4 4
5年以上 2
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