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生产经营单位主要负责人（安管员）安全培训合格证申请表 姓 名 性别 健康 状况 政治面貌 民族 职务 技术职称 身份证号 毕业 院校 学 历 专业类别 所学 专业 是否取得 注安师资格 是否取得 评价师资格 从事现行业时间 工作单位 电子邮箱 通讯地址 联系电话 及手机号 企业所属乡镇（部门） 负责人（ ） 管理人员（ ） 主要工作简历（含时间、单位、从事职业及职务） 参加安全生产培训情况 （时间、地 点、内容、 是否结业） 单位意见 （盖章） 年 月 日 培训机构 审核意见 （盖章） 年 月 日 填表日期： 年 月 日 注：本表由申请人如实填写，另附2张2寸彩色免冠相片和身份证复印件1张，交安全培训部门办理。