介护保险负担限度额认定申请书-潟上.DOCVIP

介護保険負担限度額認定申請書 ?　?　??　? 保険者番号 052118 被保険者氏名 被保険者番号 生年月日 明?大?昭　　　年　　　月　　　日生 性　　別 男　?　女 住　　所 〒 電話番号　　　　　（　　　　　） 介護保険施設の 所在地及び名称 〒 電話番号　　　　　（　　　　　） 入所（院）年月日 平成　　　年　　　月　　　日 負担限度額申請事由 （該当する番号に○を付けて下さい。） 1.市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計が年額80万円以下のもの等 2.市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの 3.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 潟上市長　　様 上記のとおり食費?居住費に係る負担限度額認定の申請をします。 平成　　　年　　　月　　　日 申請者住　所 申請者 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　　　） 上記の申請について、介護保険法施行規則第83条の6の規定に基づき、別紙のとおり負担限度額認定（却下）の決定及び負担限度額認定証を交付してよろしいか。 潟上市記入欄 交付年月日 平成　　　年　　　月　　　日 （所得の状況等）　 適用年月日 平成　　　年　　　月　　　日から 有効期限 平成 　　 年 　　 月 　　 日まで 審　　査 課税区分 （市町村民税） 認定区分 減額認定事項 （自己負担額） 審査職員氏名 世帯非課税 課税者有 認定　?　却下 第　　　段階 ?