老患者复视临床病因分析.doc

老年患者复视临床病因分析 　　　【关键词】 复视;眼外肌;麻痹 　　复视是两眼将外界同一物体视为两个物体的现象〔1〕,分为单眼复视和双眼复视，临床上以双眼复视多见，其中老年患者居多。本文收集我院眼科门诊就诊的老年复视患者53例，就其病因进行回顾性分析。 　　1 对象与方法 　　1.1 对象 　　2009年1月至2011年4月于我院眼科门诊就诊的老年复视患者53例，男30例，女23例，男女之比为1.3∶1，年龄60~76〔平均(65.4±5.1)〕岁。 　　1.2 检查方法 　　详细询问患者的病史、全身状况及既往史，常规进行视力、屈光状态、裂隙灯、眼底、33 cm及6 m眼位、眼球运动、同视机9个诊断眼位、红玻片法查复视像、CT或MRI 检查。除有机械原因外，所有患者均行血糖、甲功检测，神经内科会诊。 　　2 结 果 　　本组患者单眼复视4例(7.5%)，病因分别为白内障初期1例、白内障术后2例、翼状胬肉术后1例。双眼复视49例(92.5%)，其中伴眼肌运动障碍性复视34例(64.2%)，不伴眼肌运动障碍性的复视15例(28.3%)。前者病因包括神经源性20例(37.7%)，以脑血管病多见;肌源性4例(7.5%)，其中甲状腺相关眼病2例，重症肌无力2例;机械性损伤4例(7.5%)，其中眼外伤所致眼肌部分离断2例， 眶壁骨折1例，网脱术后1例;原因不明6例。后者病因包括白内障术后6例，急性共同性内斜视2例，原因不明7例 。 　　3 讨 论 　　复视是患者将一个物体看成两个物像,可分为单眼复视和双眼复视。临床上以双眼复视更多见,又分为伴眼肌运动障碍性和不伴有眼肌运动障碍性复视。由全身其他疾病引起复视的患者，往往以复视为首发症状，多首诊于眼科，在会诊过程中才发现其他疾病。突然出现的复视造成的知觉紊乱，会严重干扰双眼单视，引起头痛、头晕、恶心等症状，甚至出现行走困难，严重影响患者生活质量。因其病因复杂，涉及多个相关学科，给临床诊断，尤其是病因学诊断带来一定困难，以致于影响治疗，所以探讨老年人复视的病因尤为重要。按其发生原因可以分为以下几种。 　　3.1 神经源性眼肌麻痹 　　本组患者以高血压、糖尿病、动脉硬化、脑梗死等微血管性病因者16例,占30.2%,这也是眼肌麻痹的主要病因,与国内文献报道一致〔2〕。老年人易患糖尿病、高血压、动脉硬化及其他血管性疾病，在这基础上极易发生血管腔狭窄、血栓形成、微梗塞和出血，引起血供障碍。其中，糖尿病性眼肌麻痹引起的复视4例，占7.5%。目前认为高糖毒性作用致微血管病变，造成神经缺血、缺氧和神经能量代谢异常，周围神经出现缺血、传导阻滞、传导速度减慢，抵抗性增加，这也是糖尿病周围神经病变的特征性改变。神经内膜的血管壁增厚、管腔狭窄，血栓形成，亦是临床局灶性神经病变的血管病理特征，临床表现以损害单侧动眼神经最多，外展神经其次。最严重且有生命危险的复视原因应是颅内肿瘤，一方面是因为肿瘤对神经的直接压迫，另一方面则因肿瘤引起颅内压增高，脑室扩张和脑组织移位间接损伤神经〔1〕。本组患者中有2例为颅内肿瘤，1例为颅底脑膜瘤，表现为动眼神经麻痹，其原因考虑为肿瘤向侧方向生长侵入海绵窦或压迫大脑脚引起的神经损害，1例为后交通动脉瘤，这是由动眼神经与后交通动脉相伴行所引起的。手术切除是唯一有效的办法。 　　3.2 肌源性眼肌麻痹 　　甲状腺功能亢进伴有甲状腺相关性眼病(Graves病)，因眼外及眼眶结缔组织炎症反应和纤维化致眼眶内容物体积增大，引起眼球突出、眼肌水肿、眼球运动障碍、复视。最先累及的肌肉多为下直肌，病人常出现正前方及下方复视。发病机制与基因、自身免疫、眶内的成纤维细胞活性等因素有关。甲状腺功能和CT检查可以协助诊断。治疗首先应治疗原发病，一般行皮质类固醇冲击治疗，可手术缓解症状，如眶内减压术减轻眼球突出。如经上述治疗复视症状仍不缓解，可在症状及甲状腺功能稳定半年后行眼肌手术，术式以减弱挛缩的肌肉为主，重点应保护正前方及下方的功能视野。 　　重症肌无力是引起老年人复视的另外一种疾病。可以在上呼吸道感染、情绪失常或外伤之后出现。主诉为疲劳，视物模糊或复视。最常累及下直肌及外直肌。注射腾喜龙或新斯的明可使眼睑下垂及斜视消失则可以诊断。此病会影响全身所有的横纹肌，尤其是呼吸肌和咀嚼肌。有些病例可自行缓解。此病可能与胸腺增殖有关，有些病人经胸腺切除后，症状得以消失，具体原因机制不明。 　　3.3 机械性眼肌麻痹 　　老年人中眼外伤较青年少见，多见于劳作中不慎受伤。本组2例老年眼外伤患者，均主诉垂直方向复视，术中探查后发现1例为下直肌完全断裂，1例为下直肌不全断裂。手术将肌肉复位后复视基本消失，其中1例术后3个月行患眼下直肌缩短。1例外伤后主诉水平方向复视患者，眶CT示眶内壁骨折。眶壁骨折以眶内壁、下壁骨折多见，这