卫计委临床药师培训基地学员申请表-珠江医院.DOCVIP

卫计委临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 ____ 原工作单位 申 请 单位 南方医科大学珠江医院 学科、专业 填 表 时间 201 年 月 日 卫计委临床药师培训基地学员申请表 姓 名 性别 出生年月 职称 2寸彩照 选送医院 申报专业 通讯地址 邮 编 电子邮箱 手机电话 外语等级 培训 第一学历、毕业学校 主要学历（起至年月） 工作简历（起至年月） 从事全职临床药师工作实践情况 近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码) 选送医院意见： 公 章 年 月 日 接收培训基地意见： 公 章 年 月 日 卫计委临床药师培训基地学员登记表 姓 名 性别 民族 技术职称 出生年月 工作单位 通讯地址 邮 编 电 话 Email 本科以上学历 专业工作经历（请重点填写参与临床药物治疗工作经历）： 近五年接受专业培训情况： 论文、著作、科研情况： 单位意见： 年 月 日