北京中西医结合学会入会申请表-中华医学会北京分会.DOC

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中华医学会入会申请表 会员证号: 姓名 性别 出生年月 贴 照 片 处 籍贯 民族 党派 工作单位 技术职称 行政职务 单位地址 电话 邮编 家庭住址 电话 邮编 电子信箱 移动电话 最后学历 院 校 名 称 毕业或肄业时间 学历 学位 国内 国外 所学专业 现从事专业 工 作 简 历 掌握何种外语 熟 练 程 度 进修情况 (国内、国外) 申请参加何专业(专科)分会 介 绍 人 (签名) (签名) 审 查 意 见 所在单位意见 (公章) 年 月 日 批准单位意见 (公章) 年 月 日 备注 注:1. 表内各项请用钢笔逐项认真填写,字迹清楚。 2. 联系地址:北京东单三条甲七号 邮编100005

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