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第三节 慢性肾功能衰竭Chronic renal failure CRF 一、原 因 （一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤 二、发病过程 慢性，渐进的过程 发展过程 肾储备功能降低期 （代偿期） 三、发病机制 2. 矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis） 3. 肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis） 四、CRF对机体的影响 泌尿功能障碍 内环境紊乱 其它病理生理变化 (一) 泌尿功能障碍 1. 尿量的变化: Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜 夜尿 (nocturia) 多尿 (polyuria) 2000ml/d，机制？ 少尿 400ml/d 2.尿渗透压的变化 （尿相对密度）  低渗尿(hyposthenuria) 等渗尿(isosthenuria)  （1.008-1.012）（N：1.002-1.035） 3.尿成分的改变 蛋白尿 血尿 脓尿 (二) 体液内环境变化 1.氮质血症 (azotemia) 2. 酸中毒 4.电解质紊乱 钾代谢障碍 钙磷代谢异常 （三）CRF时其它器官系统的病理生理改变 肾性高血压 肾性贫血 出血 肾性骨病 肾性高血压 （renal hypertension） 概念：急、慢性肾功能衰竭最严重阶段，肾 脏功能严重障碍 慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗 采用腹膜和血液透析(人工肾) * 进行性肾单位破坏 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 内分泌功能障碍 慢性肾疾病 长时间 概念： 泌尿功能↓ 内分泌功能↓ （二）全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮 肾小动脉硬化 血容量不足 感染 使用肾毒性药物 血压波动 骤然进食高蛋白饮食 诱因： 1.代偿期 2.肾功能不全期 3.肾功能衰竭期 4.尿毒症期 内生肌酐清除率 肾功衰的临床表现 无症状期 肾功能不全期 （氮质血症期） 肾功能衰竭期 尿毒症期 ＞30% 负荷增加时 25% ～ 30%尿素氮增加， 多尿夜尿，贫血乏力 20%～25% 症状明显 ＜20% 全身中毒症状 内生肌酐清除率 1. 健存肾单位学说 （Intact nephron hypothesis） GFR 疾病 肾单位受损 丧失功能 健存肾单位代偿 GFR 健存的有功能的肾单位的多少是决定肾脏损害程度及慢性肾衰的发生和发展的重要因素。 GFR 高血磷 低血钙 PTH （矫枉失衡引起的新损伤） 溶骨作用增加 肾性骨营养不良 肾排磷增加 血磷正常 (矫枉) 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积 生长因子 肾小球硬化 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成 4. 肾小管细胞和间质细胞损伤学说（Tubular and Interstitial Cells Lesion Hypothesis） 慢性肾疾病 肾脏萎缩 间质性肾小管肾炎 5. 肾功能丧失的机制 原发病的作用 继发性进行性肾小球硬化 慢性缺氧和肾小管间质性损伤 肾脏疾患的独立风险因子： 肾素-血管紧张素系统 氧化应激 蛋白尿 醛固酮 慢性肾衰 多数肾单位被破坏 髓襻功能受损 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 渗透性利尿 原尿流速↑ 重吸收↓ 多尿 尿素氮 肌 酐 尿酸氮 NPN40mg/dl 含氮代谢废物蓄积 GFR↓ CRF晚期: 非挥发性酸(硫酸,磷酸)排泄减少 AG增高型酸中毒 AG正常型酸中毒 胃肠代偿性重吸收氯增多 肾小管上皮细胞泌氢与重吸收碳酸氢根减少 CRF初期: ? 脱水（限制水的摄入） ? 水潴留（水摄入增加） 3.水代谢障碍 钠代谢障碍： “失盐性肾”