课件：临床常见抗菌药物不合理配伍潘主任.ppt

- - - - - - - - 临床常见抗菌药物不合理配伍应用 潘珍 广州市红十字会医院药剂科 2019 - * 抗菌药物合理的联合用药 发挥药物的协同抗菌作用, 提高疗效；特别是重症感染和难治性感染 。 对混合感染可扩大抗菌范围 ，扩大初始经验性治疗的覆盖面,提高治疗方案的合理性 。 减少个别药剂量, 从而减少毒副反应。 延迟或减少耐药菌的出现；这在抗结核药物联合治疗得到证实。 2019 - * 1995 年Fish 等分析173 篇抗菌治疗研究报告(含14 000余病例、8 类抗生素、225种治疗方案) 发现青霉素、氨基糖苷类单药治疗导致耐药其发生率高于亚胺培南、氨曲南单药治疗和联合治疗,但在通常细菌性感染联合抗菌治疗能否防止和减少耐药迄今并无肯定意见。 2019 - * 不合理的联合用药 增加不良反应发生率 药物作用拮抗降低疗效 二重感染 耐药菌株增多 浪费药物 给人一种虚伪的安全感, 延误正确治疗 最主要的是药物作用减弱和毒性增加 2019 - * 就肺部细菌感染而言,抗菌药物联合应用的指征 可能合并非典型病原体感染,特别是非典型病原体高感染率地区的细菌性社区获得性肺炎(CAP) 存在铜绿假单胞菌感染修正因子(结构性肺病:肺囊性纤维化(CF)、弥漫性泛细支气管炎(DPB)、支气管扩张、慢性支气管炎 、近期应用抗菌药物超过1 周、营养不良、免疫抑制) 的重症CAP 存在多重耐药(MDR) 危险因素的晚发性医院获得性肺炎(HAP) ,特别是呼吸机相关肺炎和来自老年之家或慢性病护理院转诊的健康护理相关肺炎(HACP) 2019 - * 确诊为非发酵菌(铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等) 引起的下呼吸道感染(包括慢性化脓型慢性阻塞性肺病急性加重) 免疫抑制宿主肺炎 目前临床上不论病情轻重和可能的病原菌,动辄联合用药,滥用、误用现象相当普遍,需要纠正 2019 - * 抗菌药物联合应用的不同效应 传统习惯将抗菌药物分为4类: ①繁殖期杀菌剂如β内酰胺类; ②静止期杀菌剂以氨基糖苷类为代表; ③快速抑菌剂如大环内酯类; ④慢效抑菌剂如磺胺药等 。 通常认为①+ ②具有协同作用, ①+ ③可能拮抗,其他组合则可能是累加作用或者无关 。 目前普遍认同的联合治疗是β内酰胺类联合氨基糖苷类,据认为是前者作用于细胞壁使其完整性被破坏,后者更易进入细胞内作用于靶位。这种联合的协同作用还取决于药物的品种或细菌的种属,有人认为抗铜绿假单胞菌以联合妥布霉素为优。 2019 - * 目前用于治疗G- 杆菌感染联合治疗药物的试管内作用如表1 表1 　抗G- 杆菌联合抗菌药物的体外作用 　药物联合 协同 无关/ 相加 拮抗 β-内酰胺类+ 氨基糖苷类 +++ + - 碳青霉烯类+ 氨基糖苷类 ++ ++ - 双β-内酰胺类 -/++* -/++* -/++* β-内酰胺类+ 喹诺酮类 ++ ++ - 喹诺酮类+ 氨基糖苷类 + +++ - *取决于特定药物 2019 - * 过去认为双β-内酰胺类联合因为作用靶位相同(青霉素结合蛋白) 会产生拮抗作用,但现在研究表明不一定都拮抗,也可以有协同作用,取决于特定的药物,如哌拉西林或头孢吡肟联合氨曲南便有某些协同作用,氨曲南取代氨基糖苷类特别适用于老年人和肾功能损害患者。 　 Chin J Respir Crit Care Med ,July 2005 ,Vol14 ,No14 2019 - * 长期以来有些作者强调繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂不能联合应用,这种观点在国内医生中似乎更加“根深蒂固”,对于CAP 指南推荐β-内酰胺类联合大环内酯类治疗方案常常提出质疑。 上述药物联合可能产生拮抗的观点源于1951 年Lepper 等的报道,肺炎链球菌脑膜炎单一青霉素治疗组病死率30.2 %(13/ 43) ,而青霉素联合金霉素治疗组病死率高达71.4 %(10/ 14) 。推测这是由于金霉素抑制细菌生长繁殖,削弱了繁殖期杀菌剂青霉素的作用。 2019 - * 此后实验动物研究表明,这种作用可以因不同菌种和菌株而有差异,如青霉素与四环素或氯霉素联合。在2005 年欧洲临床微生物和感染性疾病年会上Fischer 等报道在小鼠肺炎链球菌肺炎模型应用青霉素联合红霉素治疗,结