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 肺动脉造影与急性肺血管反应试验  邝土光    心导管检查的常用路径 Modified Seldinger technique for percutaneous catheter sheath introduction Right-heart catheterization from the femoral vein 肺动脉造影适应症 肺动脉病变所致大咯血 肺动脉瘤 先天性肺动静脉畸形 肺动脉高压 肺动脉炎 肺动静脉瘘 肺栓塞 经典 Swan-Ganz 导管（四腔） 肺动脉导管检查 肺动脉导管是依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉的导管，可以测量右房压(RAP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔嵌压(PAWP)；利用热稀释法还可以测量心输出量(CO)，并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计算。是目前能提供较多生理参数及危重病人常用的循环监测方法。 肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危险性及相关并发症时方可应用。适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。 适应症 对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险因素的情况均适用。主要包括： 急性心肌梗死伴休克； 原因不明的严重低血压； 多器官功能障碍； 肺动脉高压； 低心排综合征； 血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人。 绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。 肺动脉导管检查 下列情况时应慎用肺动脉导管检查 严重心律失常； 细菌性心内膜炎或动脉内膜炎； 心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞； 严重的肺动脉高压； 严重出血倾向； 心脏及大血管内有附壁血栓； 疑有室壁瘤且不具备手术条件者； 近期植入起搏导管者。 肺动脉导管检查 压力测量 压力测量 影响正常压力监测的操作因素有： 调零有误导致测压值不准确； 由于导管内混有气泡、血栓或管道密封不严、打结等可造成波形和压力衰减； 气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测量PAWP失败，此时PAWP的波形往往向上或向下成一直线； 仪器故障。 肺动脉高压严重度的划分 右心导管检查是判断重要方法，根据mPAP，可以将肺动脉高压分为三度 mPAP在26～35mmHg为轻度肺动脉高压 mPAP在36～45mmHg为中度肺动脉高压 mPAP46mmHg为重度肺动脉高压 心排血量(CO)测量 温度稀释法： 临床常用的方法，心排血量测定是通过肺动脉导管(PAC)的CVP端口注入固定量的冷溶液(室温或更低)，当其通过右室时与血液混合，通过PAC尖端的热敏电极测定混合血液温度。计算心排血量的公式必须明确注入的液体量、温度、血液的热动力学性能、液体种类，所用的导管，以及温度-时间曲线积分。因此，应注入适宜的液体和容量才能满足以上要求。经典的是冷盐水或5%葡萄糖溶液10ml，在4s内注入。中心静脉快速输入冷溶液可干扰温度稀释法CO测定结果。 心排血量(CO)测量 CO是单位时间内的心脏射血量，为血流动力学监测的重要内容。为了便于不同病人比较，用体表面积校正CO，即以CI表示。 呼吸对CO的影响 自主呼吸时胸腔内负压增加静脉回流和左室后负荷； 正压通气时，吸气可降低静脉回流和左室后负荷。 在呼吸周期，CO依通气方式、静脉回流及心脏实际功能的基础水平的不同而发生变化。 液体注入的时机影响热稀释法测定心排血量。通常是在呼气末注入液体，取三次测定值的平均值。 三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但误差很少超过实际值的20% 心内分流亦可导致测定误差。 Thermodilution cardiac output curves 急性血管反应试验 适应证 动脉型肺动脉高压 特发性肺动脉高压 家族性肺动脉高压 结缔组织病相关性肺动脉高压 先天性心脏病相关性肺动脉高压 食欲抑制剂相关性肺动脉高压 门脉高压相关性肺动脉高压 HIV感染相关性肺动脉高压 血吸虫病相关性肺动脉高压 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 禁忌证 无绝对禁忌证，下列情况为相对禁忌证 急性感染性疾病； 碘过敏或有显著的过敏体质（造影时禁忌）； 严重心律失常尤其是室性心律失常； 严重的心力衰竭未纠正者； 严重的肝、肾功能不全； 凝血机制障碍； 严重高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒； 严重的甲状腺功能亢进； 严重的电解质紊乱； 严重的低氧血症; 女性月经期。 急性血管反应试验 操作过程 多参数监测的准备 患者平卧于手术台，连接心电图、无创血压、经皮血氧饱和度、呼吸等监测系统； 开启并备好惠普多参数监护仪、Vigilance持续心排监测仪，