专家组督查存在的问题.docVIP

专家组督查存在的问题 第一章 1.1.1.1 CL重症病床至少5张，（包括各临床科室的重症病床）。 C2、国家二级综合医院基本标准。 C3、医师、护士、医技人员名单。 C4、开放床位明显大于执业登记床位时，有增加申请记录。 备注：人力科、财务科、护理部、统计室等部门对医院人员编制 问题统一口径。 1.1.2.1 CL医技部门排班表（3年）。 C2、至少10个病种统计报表、设备清单。（最近3年。 C3、医技科室24小时排班表。（三年） 1.13.1 C1、至少1年10个病种统计报表（包括2013年1-6月）,排序 （按病种数量，P183页疾病编码）。 C2、院、县、市、省审批重点学科及流程。 1.1.4.1 CL医技科室组织架构图 C2、各医技科人员名单、编制。 C3、设施、设备清单。 C4、技术能力一一能开展医疗项目。 C5、省级卫生行政部门规定的二级医院标准，68部法律、法规。 C6、计算机、设备维修等工程技术人员名单、资质。 1.2.1.1 CL医院文化提炼，体现“以病人为中心”（就医环境、设备等 便民措施）的措施，体现“公益性”（各种捐献、三无人员等）。 C2、基本医疗保障制度、规范（特别是三无、低保等人员得到相 关医疗服务的规定，如：接收科室、治疗、护理、饮食等） C3、扶贫、防病、边远地区和开展多种形式社会公益活动的内容 （近三年）。 1.2.2.1——与1.5.1.1相连系，共享资料 C1、师资名单（各科）、培训名单（对象）、成绩。 C2、培训中总结具体数据（如妇产科培训哪项内容，成绩是否合 格，与之前比较） B1、征求意见、满意率、教师对受考人员评价。 B2、培训大纲（具体手术、操作等，如完成了多少胸穿、腰穿、 做了多少手术）。 1.23.1 Cl、《临床路径指导原则》（实行），制定一个文件（包括筛选病 种、本院实施方案）。 C2、单病种质量指标，制定实施方案（包括住院日统计，根据医 院实际，符合卫生部出入指标）。 C3、诊疗指南、操作规范、医院质量管理方案（根据医院实际） 制定成册。 B、各科具体执行情况，统计资料、定期考核。 A、六个病种规范管理。 1.2.4.1 CL调研时间、领导、地点。 C2、导医台开单资历。（追踪） C3、报告中问题、整改措施、落实时间、整改部门、达到目的。 C4、影响平均住院日因素：医技、设备、收费、病人本身、医 技人员、绩效工资等。 C5、医院平均住院日分析表（鱼骨图、柱状图、曲线图等）年度。 备注：满足B档基本要求。 1.2.5.1 CL基药使用各科室目标责任书。 C2、采购、下达科室、监督体系。（采购目录）。 C3、考核、使用情况一一医务科 C4、卫生局基药管理分解到各科室。 B1、基药库存量统计、采购规定（基药目录范围中标产品）。 B2、主管部门（药剂、医保、医务科）。 —冲 A CL支持基层目标责任书。 C2、下乡名单、进修名单、晋升职称名单（每年）。 C3、专门部门、岗位职责、管理制度。 C4、每年提供派出人员名单、项目清单、时间、地点、小结、 评价。 13.2.1 C1、法律、法规、制度。 C2、疾控中心每年监管、分析。 C3、传染病分诊台（现场）。 C4、特定传染病的医疗救助的制度，保障措施。 C5、医疗救助：每年对结核、艾滋等服务款项统计。 C6、产科、儿科卡介苗、乙肝接种登记。 B、传染病漏报率评价一一疾控中心 A、无传染病漏报、无管理原因导致传染病播散证明。一一疾控 中心 133.1 CL本院职工烟民花名册，通过禁烟1—2年后戒烟名单。 C2、设立戒烟门诊（由呼吸科医师监督）。 A、 无烟医院标准。 —冲 A CL基本运行P181页、医疗技术P212页、诊疗信息P212页、临 床用药。 C2、报送制度（日报、月报、季报、年报）、流程、核查。 B、 报告问责制、审核程序（落实情况、奖惩措施）。 A、 卫生局证明。 1.4.1.1 CL国家、省、市应急法律、法规。 C2、易门县常见自然灾害应急预案（地震、泥石流等），并组织 演练。 C3、易门县突发卫生预案：食物中毒、群体性外伤、火灾等，并 组织演练。 C4、应急疏散人员集中地、救护队、负责疏散人员、指挥下组、 通道。 C5、响应机制：a.有准备；b无准备 C6、应急人员基数、物资基数、药品基数、设备基数相统一。 C Cl、应急管理组（挂牌）。 C2、总值班人员培训。 1.43.1 CL风险评估、分类排序。 1.43.2 CL重点部门：新生儿室、手术室、麻醉科、重症监护室、产房 等。 C2、修订各部门预案，（特别是节假日，如10月1日、5月1日 等u C3培训人员、课件、签到、考核、评价。 C4、修订方案。 1.4.4.1 CL灭火器分类、使用。 C2、安全、有效距离、位置（室内、室外）。 C3、医院内、外联合应急