课件：动脉粥样硬化性脑卒中的诊治进展.pptVIP

* 用表格形式更清晰地表述了一级预防的治疗方案。 * SPARCL研究是他汀强化降胆固醇治疗预防卒中再发的研究，该研究首次证实他汀在卒中二级预防中的作用，被AHA评为2006十大医学进展之首。 * SPARCL研究是随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选4731名6个月内发生过卒中/TIA的患者，随机给予立普妥80mg/日或安慰剂治疗，随访4.9年，主要终点为首次发生致死性或非致死性卒中的时间。 结果显示，立普妥80mg/日强化降脂治疗显著降低卒中患者心脑血管事件风险。其中再发卒中降低16%，P＝0.03；卒中＋TIA显著降低23%，P0.001；主要冠脉事件降低35%，P=0.003。 * 正是基于SPARCL研究的结果，结合动脉粥样硬化在卒中发病中的病理机制，中国神经科专家推出了“他汀防治缺血性卒中/TIA的中国专家组建议”。该建议的诞生可以说有理有据。 * 专家建议的核心思想，概括为三个字，他汀防治卒中要“早、严、长”。所谓早，是尽早使用他汀，严，是严格分层治疗，长，是长期使用他汀，将LDL-C水平长期控制在目标值内。 首先，我们来看严格分层治疗。 * 参考NCEP ATP III和美国卒中防治指南，中国的神经内科专家制订了中国的他汀类药物的脑卒中二级预防指南，中国的指南同样应用了分层的概念。中国的指南将极高危患者分为两类，第一类，缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据、有脑动脉粥样硬化易损斑块证据；这一类患者属于美国指南的第二点提到的患者，无须检测血脂水平，立即启动强化他汀治疗；第二类，缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟，这一类患者，如果LDL-C 80mg/dL，即开始强化降脂治疗；其它的缺血性卒中/TIA，属于高危患者，LDL-C降至100mg/dL就可以了。 因此，中国的专家建议与美国的卒中二级预防指南是相符的。与ATPIII的分层也是一致的，只不过从形式上变得更加容易理解。 * 2007美国糖尿病学会第67届年会公布的SPARCL糖尿病亚组分析，为极高危II强化他汀治疗提供了证据。 * 对这些患者的立普妥80mg治疗组和安慰剂组事件风险进行分析，结果显示，与安慰剂相比，立普妥80mg/日强化降脂治疗，使卒中合并糖尿病患者再发卒中风险降低30%，冠心病事件和主要冠脉事件风险降低51%，而在原SPARCL研究中，卒中事件风险降低16%，主要冠脉事件风险降低35%。 * 对研究期间LDL-C降至70mg/dl的患者和LDL-C≥100mg/dl的患者进行分析，结果显示，LDL-C降至 70mg/dl时，卒中再发风险显著降低28%，P=0.0018。以上结果提示，卒中/TIA患者，LDL-C降至70mg/dl以下可更多获益。 * 最新的指南：基于SPARCL研究的证据，今年3月份的STROKE杂志上发表了卒中预防的更新版 * 新指南进一步强调了强化降脂概念，扩大了卒中二级预防的强化降脂人群：基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险， 比之前的指南更积极强调降脂治疗。所以强化的他汀干预对于缺血性卒中或TIA病人是非常必要的！ * SPARCL卒中亚型分析结果显示阿托伐他汀一致性大幅降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险。 * 由此， SPARCL卒中亚型分析的结果支持了他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同这一结论。 阿托伐他汀80mg/日能够预防卒中再发及其他心血管事件的发生，与基线时缺血性卒中的亚型无关 小血管卒中亚组与大血管卒中亚组有着相似的再发卒中和冠心病发生风险，因此，与大血管卒中一样，小血管卒中也需强化预防策略，包括强化他汀治疗。 * 基于SPARCL卒中亚型分析的结果，2008年ESO指南也做了相应的更新：非心源性栓塞性卒中均推荐他汀治疗 * 上图将共识中卒中二级预防中危险分层内容及LDL-C目标值列表： 其中极高危Ⅱ的人群是指缺血性卒中/TIA，伴以下任一危险因素： 1糖尿病；2冠心病；3代谢综合征；4未戒断吸烟；5颅内外动脉粥样硬化斑块证据 该类人群覆盖患者群较广，却往往在临床工作过程容易被忽略，所以明确哪些因素为危险因素、该类人群的危险分层和强调强化他汀治疗显得尤为重要，也使临床工作有章可循。 * * 新近更新指南强调了他汀在卒中防治中的作用 AHA/ASA 2008更新指南 基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。 ESO 2008更新指南 一级预防： 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl；3.9mM），建议进行生活