课件：动静脉畸形张蕾.ppt

MCA – 上干和下干 正常颈内动脉DSA表现（右侧） 正常颈内动脉DSA表现（左侧） 谢谢 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * 皮层动静脉畸形 【适应症】 1 中、小型或部分大型脑动静脉畸形。 2 血管内栓塞或放射治疗失败的脑动静脉畸形。 3 有占位效应脑内血肿的脑动静脉畸形。 【禁忌症】 1 小的深部脑动静脉畸形。 2 位于语言、运动区等重要区域的脑动静脉畸形应慎重考虑。 3 全身情况不能耐受手术者。 【术前准备】 1 复习影像学资料 （1）CT扫描：判断颅内出血的位置、大小，脑室大小及有无脑水肿。 （2）MRI扫描：提供三维解剖关系及神经导航资料 （3）脑血管造影：判断AVM血管巢位置、供血动脉、引流静脉的走行、数目、位置及血液流速。 2 对于采取联合治疗的病例行术前血管内栓塞。 3 评估患者相关危险因素。 4 维持抗癫痫药物治疗。 5 术前30分钟静脉滴注抗生素。 6 术前30分钟静脉滴注甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg。 7 颅骨钻孔时静脉滴注20%甘露醇1克/公斤体重 【操作方法及程序】 1 根据病变部位及体积确定相应手术入路、患者体位及头皮切口。 2 骨瓣设计必须大于相应大小肿瘤所需。因AVM所有供血动脉需切除至正常为止，畸形血管巢不宜牵拉，引流静脉常较粗大异常，不宜损伤且需保留至AVM主要供血动脉切除完毕后切断。 3 避免损伤硬脑膜及其上静脉，因AVM引流静脉常与硬脑膜粘连或引流至硬脑膜形成异常静脉窦。剪开硬脑膜时，锐性分离与硬脑膜粘连的静脉。 4 根据AVM的大小确定皮层切开的范围。手术中应能充分暴露主要供血动脉并电凝，必要时可用银夹或动脉瘤夹。保护引流静脉。分离动静脉畸形时，应尽可能沿其边缘游离，避免进入动静脉畸形内。 5 对于巨大脑动静脉畸形（直径大于6厘米），可行术前或术中栓塞方法。 6 脑动静脉畸形多累及脑室，当脑室开放后，及时于开口处放置棉片或明胶海绵，防止血液流入脑室。仔细辨认脉络膜或室管膜供血动脉和深部引流静脉，勿早期切断引流静脉。 7 当供血动脉切断，动静脉畸形分离完整后，再处理引流静脉。对于异常粗大引流静脉，电凝效果不满意时，可用动脉瘤夹夹闭。 8 动静脉畸形切除后，手术创面彻底止血，明胶海绵或止血纱布不要置于脑室内，防止造成梗阻性脑积水。如出血流入脑室较多或脑室创面较大，脑室置管外引流。 9 将患者血压升至略高于患者入室血压，观察创面有无出血。如有，可能仍有残存畸形血管，特征为静脉由蓝色变为红色，扩大切除范围，直至切除彻底为止。 10 对于分布范围较大或散在的动静脉畸形，如有条件，可行术中脑血管造影。缝合硬脑膜前，创面覆盖纱布，确保伤口保护好，由神经介入医生行术中脑血管造影检查，神经外科医生及神经介入科医师共同阅片，辨认有无畸形血管残存，如有，彻底切除。 11 有条件时可用术中血液回收装置，减少异体血输入。 12 术后24－48小时，收缩压控制在120mmHg以下，预防灌注压突破综合症的发生。术后24小时预防性应用抗生素。术后可用类固醇激素缓解脑水肿，如脑水肿严重，可适当延长应用时间。抗癫痫药物应用3－6个月，如有癫痫病史需延长。 【注意事项】 1 骨窗设计要大于脑动静脉畸形范围 2勿过早切断引流静脉 3 应尽可能沿动静脉畸形边缘分离，避免进入动静脉畸形内部。 4 注意深部脉络膜及室管膜供血动脉 5 切除动静脉畸形后升高血压，帮助判断止血是否彻底或有无畸形血管残留 6 发现有畸形血管残留，适当扩大手术范围，直至切除彻底 7 术后24－48小时控制血压。 术前 术后 【皮层下动静脉畸形】 【适应症】 1 脑动静脉畸形部位深，累及脑室（如尾状核头部、三角区等）。 2 小脑或脑干动静脉畸形。 【禁忌症】 全身情况不能耐受手术者。 【术前准备】 1 复习影像学资料（同皮层动静脉畸形）。 2 神经导航MR扫描，帮助准备设计手术入路及术中定位。 其它同皮层动静脉畸形术前准备 【操作方法及程序】 设计手术入路原则： （1）尽可能利用脑沟、脑裂等自然间隙，减少脑损伤。 （2）尽可能选择可优先处理供血动脉。 （3）到达病灶的路径最短。 1 眶额入路切除额叶底面AVM （1）体位：平卧位，头架固定颅骨。头颅转向对侧30°，下垂10°。 （2）切口、开颅及硬脑膜剪开：同翼点入路。 （3）皮层切口：明确AVM边界；因AVM多局限在脑回，因此应确定脑沟边界。 分离、切除动静脉畸形：确定引流静脉（通常引流至蝶顶窦和侧裂）。切开皮层始于畸形血管团上界，将其与脑组织分离。 切除动静脉畸形后，升高血压，观察有无创面出血。 2 经胼胝体入路切除尾状核和丘脑AVM （1）体位：仰卧位，头中间位，头架固定，颈部后仰10