课件：肺栓塞北京协和医院.pptVIP

* 3. 肺栓塞溶栓抗凝治疗方案 (1) 溶栓：尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)等，UK：2万U/kg(一般总量为100～150万U左右)溶于0.9%生理盐水中静注，2小时输入完毕，r-tPA50～100mg溶于注射用水中(1mg/ml)，2 小时输入完。 (2) 肝素抗凝：普通肝素(heparin)或低分子肝素(LMWH)。溶栓药物输入后，检查APTT或ACT，待其降至对照值的 1.5 ～ 2倍时，给予肝素抗凝。普通肝素多采用 24 小时持续静脉输入法，使 APTT 或 ACT保持在对照值的1.5～2.5倍左右，连续7～10天。低分子肝素常采用皮下注射法，0.4～0.6 ml，每日2次，连续7～10天，其确切疗效尚待进一步观察。 (3) 口服抗凝剂维持继续抗凝；常用的药物有华法令(warfarin)。新抗凝片(acenocoumarol)等。在静脉输入肝素抗凝治疗的后3天左右开始服用，使凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活性(PA)分别保持在对照值的1.5～2.5倍、30%～40%，连续4～6个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。 * 4. 溶血栓疗法适应症 既往认为：主要应用大块型肺栓塞、肺血管床阻塞50%以上，或伴有低血压病人。肺栓塞发生应少于5日内。 现在认为： ①急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或(和)右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。 ②对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。 * 溶栓治疗的最佳时间窗( Optimum Time Window )：溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后 14天 。 * 5. 溶栓治疗的禁忌症： ① 绝对禁忌症： 患有活动性出血及颅内新生物；近二个月内有过中风或颅内手术史。 ② 相对禁忌症： 近二周内大手术、分娩或创伤；10 日内作过活检或创伤检查，如腰穿、胸穿等；妊娠、房颤、胃肠道溃疡病、出血体质等。 * 表： 新老溶栓方案的比较 项目 老方案 新方案 时间 ≤ 5 天 ≤ 14 天 诊断 肺动脉造影 肺扫描或超声心动图或增强 CT 给药时间 较长 较短 途径 肺动脉 周围静脉 实验室检查 多 无 病房 ICU 普通病房 ? * 6. 溶栓治疗的并发症 * 主要是出血，如有创伤性监测时，可达50％。 * 治疗中应避免创伤性监测，动、静脉穿刺必须用小号穿刺针，穿刺后局部应压迫。 * 治疗前及治疗中应监测血小板、凝血酶原时间、凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)。血浆纤维蛋白溶解活性，如优球蛋白溶解时间及血浆纤维蛋白原浓度。 * 当有显著改变时，应警惕出血的危险，严重出血时可予 10％ 6-氨基已酸 20～50 ml，以对抗纤维蛋白溶解剂的作用。 * 严重者可补充纤维蛋白原或新鲜全血。 * 溶栓疗法结束后，2～4小时，纤维蛋白溶酶作用才消失，此后再继续肝素抗凝治疗。 * 7. 溶栓并发症的处理 溶栓治疗的出血并发症约5% -7%，死亡率为1%。 1. 危及生命的并发症 – 颅内出血：溶栓中如果患者诉头痛，则应立即采取如下措施： (1)停止溶栓及抗凝 (2)立即作头颅CT检查，请神经内科及神经外科会诊； (3)如果经检查后，排除颅内出血则可以继续溶栓治疗。 * 2. 溶栓时发生大出血 溶栓时出现大咯血或消化道大出血，或腹膜后出血，引起出血性休克或低血压时并需要输血者。 腹膜后出血较快、持续、诊断困难，可危及生命。如停止溶栓后仍继续出血，则除采取上述措施外： 请有关科室会诊，决定是否经内窥镜或手术止血。 3. 溶栓时小量出血 * 指皮肤、粘膜、显微镜下血尿、血痰或小量咯血、呕血等。 * 处理：体表局部出血，可局部压迫； 牙龈渗血可用纱布填塞，鼻出血可用油纱填塞，必要时请有关科室会诊。 * 溶栓前后胸片：溶栓前右心缘丰满，右下肺动脉宽，肺动脉段突出；溶栓后心影正常，右下肺动脉正常。 * 十、外科治疗 由于内科治疗的进展和手术治疗肺栓塞的效果不理想，现在外科治疗的适应征已大为缩小， 现介绍二种外科手术方法如下： 1.肺栓塞取栓术：死亡率达 65～70％，手术可挽救部分患者的生命。须严格掌握手术指征： ① 肺动脉造影证明肺血管50%或以上被阻塞；栓子位于主肺动脉或左右肺动脉处。 ② 抗凝或/和溶栓治疗失败或有禁忌症。 ③ 经治疗后患者仍处于严重低氧血症、休克和肾脑损伤。 * 2. 腔静脉阻断术： 预防下肢或盆腔栓子再次脱落入肺循环，以至危及肺血管床。 腔静脉阻断的适应征： （1）急性肺栓塞患者，对抗凝治疗有明显的禁忌征；