自负医疗费支出情况表-杭州余杭区总工会.DOC

自负医疗费支出情况表 户籍所在地村（社区）：_________________（盖章） 基本情况 姓 名 性 别 □男 □女 年 龄 身份证号码 家庭住址 ___________镇（街道）___________村（社区）_____________ 医疗保障情况 □余杭区城镇职工医疗保险 □余杭区城乡居民医疗保险 □其他________________________（填写） 门诊自负医疗费支出情况 ◆填写说明：本栏由户籍所在地村（社区）根据本人提供的医疗机构门诊收费收据（原件）填写，填写完毕后，由村（社区）留存收据复印件（不必上报），原件务必退还本人。 申请前12个月（即 年 月至 年 月）门诊次数：_______次（以收据张数为准），共计支出自负医疗费____________元（精确到元）。 住院医疗费支出情况 ◆填写说明：本栏由户籍所在地村（社区）根据本人提供的住院费用支付结算表（就诊时间需在申请前12个月内），逐张填写，填写完毕后，需上交相应的住院费用支付结算表复印件。（单位：元，精确到元） 序号 就诊医院 患病名称 入院日期 出院日期 医疗总费用 其中现金支付 自负部分 自理部分 1 2 3 4 5 合 计 --------- ----------- 年自负医疗费支出情况 申请前12个月（即 年 月至 年 月）共计支出自负医疗费（门诊+住院）____________元（精确到元）。 填写人： 填写时间： 说明：1.本表仅在余杭区城乡家庭申请《杭州市余杭区城镇（农村）困难家庭救助证》时使用； 2.本表每人填写一张，同一家庭多人患病的，需逐人填写，在计算家庭年自负医疗费时，合并计算。 杭州市余杭区民政局制