第七章 美国医疗保健系统与管理保健.pptVIP

卫生费用高昂的原因 人口老龄化； 医疗服务价格高； 全球最大的新药市场； 医院“坏帐”； 第三方付费。 30.8% 30.8% 21.3% 21.2% 10.2% 10.1% 8.9% 10.1% 12.6% 13.0% 克林顿健康保险计划 六项原则： 保障：全面健康福利的全民覆盖；简单：减少保险的繁琐手续； 节约：降低保费和管理费用的增长； 质量：保证医疗服务标准和医疗产出测量； 选择：按服务付费、服务点计划或者是管理保健； 责任：消费者参与服务购买的决定，参与处理医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。 失败原因： “单一付费者”与“管理保健”理念的冲突； 多数美国人认为风险大； 美国社会的观念； 大型保险公司等反对势力的游说； 政治因素。 管理保健 管理保健（Managed care） 管理保健：医疗保险计划及其提供方通过组织力量、借助经济激励和组织安排改变服务提供者和病人的行为以便更高效率、低成本地推出、应用医疗服务。 “If you’ve seen one managed care plan, you’ve seen one managed care plan.”——Sherry Glied，1999. 传统保险的弊端 被保险人与保险人事先签订保险合同； 保险人与医疗服务提供者按服务项目（Fee for service）事后付费； 医疗服务提供者占据信息优势； 有过度消费医疗服务的激励； “诱导需求”与“道德损害”； 资源配置低效率。 管理保健的组成 保险支付方（政府或雇主） 医疗保险计划组织者（保险公司） 医疗服务提供方 医疗服务使用者（雇员或病人） 劳务合同 固定付费 监督审查 保费 医疗服务 医 院 医 生 护理机构 Managed Care vs. FFS 激励机制不同； 费用风险承担方不同； 医疗服务利用量不同。 管理保健组织的形式 健康维护组织（HMO, Health Maintenance Organization） 优先服务提供者组织（Preferred?Provider?Organization, PPO） 服务点计划（Point?of?Service,?POS） HMO HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。 HMO与医生签订协议（团体、雇员、网络）； 保费较低（250$/month，共付很少挂号费70$中的20％）； 指定私人医生（守门人）； 在指定医疗机构接受服务； 参保人：低收入者，人均2.1万美元年收入； PPO PPO与医生或医院以服务量的优势签订优惠价格合同； 保费较高（600－800$/month，共付各项费用较高）； 在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高； 不指定私人医生； 注重医疗服务利用审查； 参保人：中产阶级以上为主。 POS HMO与PPO的混合体； 在网络内使用医疗服务共付成本低，否则共付成本高； 指定私人医生（守门人）。 管理保健组织与医生的合同方式 雇员模式 团体模式 独立开业协会（Independent Practitioner Association, IPA） 付费方式 多数HMO和POS采用按人头付费（Capitation）的方式以PMPM（per-member-per-month）为单位向网络内医生支付； 多数PPO以折扣价格按服务项目收费（FFS）方式向网络内医生支付； 参加管理保健的人数（1988-2000） 参加不同类型管理保健的人数, 1988-2002 质量控制 国家质量保证委员会（NCQA）评估：管理、医生资格、参加者的权利、预防、药品和服务的使用、医疗记录； 美国新医改方案 背景 美国是“唯一没有建立国家医疗保障的发达国家”。现行医疗保障体系以商业保险为主体，政府医疗保障仅有65岁以上老人医疗照顾、儿童医疗保险项目以及医疗救助。显然，对广大的劳动者而言，其退休之前是没有政府保险项目安排的。美国卫生方面的问题与社会经济的发展构成很大反差，经常被认作医保体系的反面教材。 美国医疗卫生的主要问题 (一)国家卫生总体投入—产出效率不高，健康指标排名相对较低 　2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七（仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家），低于OECD平均值1岁。在1960年至2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。这样的健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年卫生医疗支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长。美国政府人均卫生支出非常高，为3 200美元，在OECD国家中仅低于挪威和卢森堡。这样的卫生支出在很多国家可以建立全民医疗保障