课件：急性缺血性脑卒中.pptx

急性缺血性脑卒中缺血性卒中TIA可逆性缺血性神经损伤（RIND）进行性卒中完全性卒中（脑梗塞）脑梗塞脑梗塞分为：血栓性梗塞和栓塞性梗塞。血栓性梗塞就是脑血管本身发生硬化造成官腔狭窄，血流通过受阻而产生脑坏死。栓塞性梗塞，是因为心脏或者其他部位血管外来栓子堵塞了脑血管而造成脑坏死。脑梗塞是指局部脑组织由于血液供应缺乏而发生的缺血性坏死，或称脑软化。一般来讲，在动脉闭塞后6h以内，脑组织的缺血性改变是可逆的。但超过8h，就会出现脑肿胀，脑沟变窄，脑回变平，脑灰白质界限不清。7-14d开始脑软化，坏死达到高峰，并开始液化。3-4周后坏死的脑组织液化，被吞噬转移，同时开始胶质纤维增生，修复病灶。这种修复过程往往需要几个月甚至1-2年的时间。院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院，目的是尽快对适合溶栓的急性脑梗死患者进行溶栓治疗。院前脑卒中的识别若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；(2)一侧面部麻木或口角歪斜；(3)说话不清或理解语言困难；(4)双眼向一侧凝视；(5)一侧或双眼视力丧失或模糊；(6)眩晕伴呕吐；(7)既往少见的严重头痛、呕吐；(8)意识障碍或抽搐。现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：①处理气道、呼吸和循环问题；②心脏监护；③建立静脉通道；④吸氧；⑤评估有无低血糖。应避免：①非低血糖患者输含糖液体；②过度降低血压；③大量静脉输液。非低血糖患者输含糖液体？脑梗死病人发病24小时内是不推荐用糖的，高血糖会加重急性脑梗死。因此，急性缺血性脑卒中患者出现的高血糖处理同其他高血糖状态，急性期不宜输注高糖液体。也应尽量避免低血糖，一旦出现应及时纠正。脑梗塞急性期不用5%的葡萄糖是因为葡萄糖能够通过血脑屏障，进入梗塞区，从而增加梗塞区的渗透压，加重脑水肿，脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。而且脑组织需要葡萄糖有氧代谢释放能量，梗塞区（主要是缺血半暗带）缺血缺氧，葡萄糖不能进行有氧代谢，而进行无氧酵解，产生乳酸，在局部形成乳酸酸中毒，加重神经系统功能损害，导致病情加重。现场处理及运送应迅速获取简要病史，包括：①症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[8]；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(应包括能24 h进行急诊CT检查和具备溶栓条件)。推荐意见：对突然出现前述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。急诊室处理由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和做出诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会/美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始溶栓(door to drug)应争取在60 min内完成。病理反射Babinski征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧。阳性反射特征：阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止。Oppenheim征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压。Gordon征：检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。诊断步骤1．是否为卒中？注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。2．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查，所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT/MRI)检查，排除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3 h、4.5 h或6 h内，有无溶栓适应证。卒中单元卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等。Cochrane系统评价(纳入23个试验，共4 911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/残疾率。推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。病史和体征病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间[8]。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一