课件：病历书写入院丁.ppt

5.头晕、晕厥、间歇性跛行等 6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况 2019 - * （五）泌尿系统 1.浮肿 时间、部位、发展顺序 2.腰痛、腹痛（膀胱区） 程度、性质、放射、伴随其他 3.血尿 时间、伴随其他 4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等 2019 - * 其他病史 （一）既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 2019 - * 全身皮肤粘膜（有无）黄染，（有无）皮疹、出血点、瘀斑等，（有无）肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结（有无）肿大。头颅（有无）畸形，五官（是否）端正，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约xxmm，对光反射（灵敏、迟钝）。耳廓（有无）畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔（可未）见异常分泌物，鼻窦区（有无）压痛。口唇（红润、苍白、有无发绀），牙龈（有无）出血、肿胀，双侧扁桃体（有无）肿大，咽（有无）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。 2019 - * 颈（软、硬、有无抵抗），颈静脉（有无）怒张，气管（居中、偏左右），双侧甲状腺（有无）肿大。胸廓对称（有无）畸形，双侧呼吸运动及语颤（对称正常，无增强或减弱），胸骨（有无）叩击痛，双肺叩诊呈（清音、浊音、实音、鼓音），双肺呼吸音（清晰、粗），（有未）闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区（有无）隆起，叩诊心浊音界（有无）扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处，心率 次/分，心律（是否）齐整，心脏各瓣膜区听诊（有无）闻及病理性杂音。 2019 - * 腹（平坦、凹陷、饱满、膨隆），（可未）见胃肠形及其蠕动波，腹壁浅静脉（可未）见显露及曲张，全腹（软、硬、紧张），（有无）压痛及反跳痛，（有）未触及包块，肝脾胆肋下（有未）触及，墨菲氏征（阳阴）性，麦氏点（有无）压痛，肝颈静脉回流征（阳阴）性，移动性浊音（阳阴）性，肠鸣音正常。双肾区（有无）叩击痛。肛门、外生殖器未查。 2019 - * 脊柱、四肢（有无）畸形，活动正常，四肢（是否）浮肿。四肢肌力（正常、？），肌张力正常（增高、？），深浅感觉（不）对称，膝、腱反射（正常、亢进、减弱），生理性神经反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神经反射。 2019 - * 辅助检查： 诊断： 签名 2019 - * 一、主诉的书写 （一）主诉三要素： 部位+主要症状(体征）+持续时间 2019 - * 1、主诉的部位 要求：尽量精准，不要含糊 例1、腹痛—上腹部—右上腹部 例2、右下肢—右小腿—右胫前 例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛 2019 - * 2、主诉的症状 主要症状伴次要症状例1、右下腹痛伴呕吐、发热－→阑尾炎？ 右下腹痛伴血尿 －→输尿管结石？例2、右上腹痛伴发热 －→胆囊炎？ 右上腹痛伴发热、黄疸 －→胆管炎？ 2019 - * 3、主诉的时间 根据疾病发生发展的急慢和严重性： 年---月---周---日---时---分例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀 36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。 2019 - * （4）主诉≤20字 根据重要性取舍 例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。—→胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，反复脐周疼痛29年，疼痛复发伴呕吐、停止排便排气36小时。—→（腹部术后）反复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 2019 - * （5）主诉与第一诊断 1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 －→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时－→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 －→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天－→肛周脓肿 2019 - * （6）主诉与第一诊断 2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾） 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 －→急性胆囊炎 例2、右乳包块3月