课件:病历书写入院丁.ppt

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5.头晕、晕厥、间歇性跛行等 6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况 2019 - * (五)泌尿系统 1.浮肿 时间、部位、发展顺序 2.腰痛、腹痛(膀胱区) 程度、性质、放射、伴随其他 3.血尿 时间、伴随其他 4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等 2019 - * 其他病史 (一)既往史 是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 2019 - * 全身皮肤粘膜(有无)黄染,(有无)皮疹、出血点、瘀斑等,(有无)肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结(有无)肿大。头颅(有无)畸形,五官(是否)端正,眼睑(有无)浮肿,结膜(有无)充血,巩膜(有无)黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约xxmm,对光反射(灵敏、迟钝)。耳廓(有无)畸形,双侧外耳道、鼻腔及口腔(可未)见异常分泌物,鼻窦区(有无)压痛。口唇(红润、苍白、有无发绀),牙龈(有无)出血、肿胀,双侧扁桃体(有无)肿大,咽(有无)充血,伸舌(居中、偏左、偏右)。 2019 - * 颈(软、硬、有无抵抗),颈静脉(有无)怒张,气管(居中、偏左右),双侧甲状腺(有无)肿大。胸廓对称(有无)畸形,双侧呼吸运动及语颤(对称正常,无增强或减弱),胸骨(有无)叩击痛,双肺叩诊呈(清音、浊音、实音、鼓音),双肺呼吸音(清晰、粗),(有未)闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区(有无)隆起,叩诊心浊音界(有无)扩大,心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处,心率 次/分,心律(是否)齐整,心脏各瓣膜区听诊(有无)闻及病理性杂音。 2019 - * 腹(平坦、凹陷、饱满、膨隆),(可未)见胃肠形及其蠕动波,腹壁浅静脉(可未)见显露及曲张,全腹(软、硬、紧张),(有无)压痛及反跳痛,(有)未触及包块,肝脾胆肋下(有未)触及,墨菲氏征(阳阴)性,麦氏点(有无)压痛,肝颈静脉回流征(阳阴)性,移动性浊音(阳阴)性,肠鸣音正常。双肾区(有无)叩击痛。肛门、外生殖器未查。 2019 - * 脊柱、四肢(有无)畸形,活动正常,四肢(是否)浮肿。四肢肌力(正常、?),肌张力正常(增高、?),深浅感觉(不)对称,膝、腱反射(正常、亢进、减弱),生理性神经反射存在,巴彬斯基征(),霍夫曼氏征(),未引出病理性神经反射。 2019 - * 辅助检查: 诊断: 签名 2019 - * 一、主诉的书写 (一)主诉三要素: 部位+主要症状(体征)+持续时间 2019 - * 1、主诉的部位 要求:尽量精准,不要含糊 例1、腹痛—上腹部—右上腹部 例2、右下肢—右小腿—右胫前 例3、部位隐含:尿频、尿急、尿痛 2019 - * 2、主诉的症状 主要症状伴次要症状 例1、右下腹痛伴呕吐、发热-→阑尾炎? 右下腹痛伴血尿 -→输尿管结石? 例2、右上腹痛伴发热 -→胆囊炎? 右上腹痛伴发热、黄疸 -→胆管炎? 2019 - * 3、主诉的时间 根据疾病发生发展的急慢和严重性: 年---月---周---日---时---分 例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。 例2、右上腹隐痛4月,尿黄2周。 例3、胃癌术后5月,脐周疼痛伴呕吐、腹胀 36小时。 例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。 2019 - * (4)主诉≤20字 根据重要性取舍 例1:胃癌根治性切除术后5月,脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。 —→胃癌术后5月,腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 例2:腹膜后血管瘤切除术后30年,反复脐周疼痛29年,疼痛复发伴呕吐、停止排便排气36小时。 —→(腹部术后)反复腹痛29年,腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 2019 - * (5)主诉与第一诊断 1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛(伴呕吐、发热)20小时 -→急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时-→急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 -→腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天,发热2天-→肛周脓肿 2019 - * (6)主诉与第一诊断 2、与第一诊断相符(或与第一诊断不矛盾) 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 -→急性胆囊炎 例2、右乳包块3月

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