课件：应用抗菌药物防治外科感染指导意见总论.ppt

不同种类手术的SSI发生率 手术类别 手术数 SSI数 感染率(%) 冠状a架桥术 10936 456 4.2 血管手术 4056 318 7.8 胃手术 264 29 11.0 肝、胆管、胰手术 120 15 12.5 胆囊切除术 82 2 2.4 小肠手术 646 66 10.2 大肠手术 711 691 9.7 子宫切除术 7127 172 2.4 骨折开放复位 2978 123 4.1 截肢术 1284 190 14.8 人工髋关节 26781 830 3.1 人工膝关节 13352 259 1.9 不同种类手术的SSI类别 手术类别 SSI数 SSI类别（%） 切口浅部 切口深部 器官/腔隙 冠状a架桥术 456 68.4 25.8 5.8 血管手术 318 78.3 16.9 4.8 胃手术 29 71.4 21.4 7.1 肝、胆管、胰手术 15 53.3 13.3 33.3 胆囊切除术 2 100.0 0 0 小肠手术 66 52.3 35.4 12.3 大肠手术 691 58.4 26.3 15.3 子宫切除术 172 78.8 13.5 7.6 骨折开放复位 123 79.7 12.2 8.1 截肢术 190 69.0 28.9 2.1 人工髋关节 830 73.6 16.9 9.5 人工膝关节 259 77.9 14.2 7.9 在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%与感染有关 其中90%是器官/腔隙严重感染 [Infect control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280] 容易导致手术部位感染的危险因素（1） 病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症 术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素（2） 手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底 容易导致手术部位感染的危险因素（3） 对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有： 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 4代头孢：头孢吡肟 3代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物，不宜用于脓毒症经验治疗 可用于外科脓毒症的经验治疗方案举例，其共同特点是 ★能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 ★常需联合用药 ★抗菌力度大，较少耐药 ?-内酰胺类分3?4次静滴，氨基糖苷类全日剂量1次静滴 方案1哌拉西林(8?12g/d，广谱，主要针对G-杆菌)+氯唑西林(3?5g/d，针对G+球菌)+阿米卡星(0.6?0.8g/d，广谱，有协同作用) 方案2第三、四代头孢如头孢他啶(4?6g/d)或 头孢吡肟(4?6g/d) + 阿米卡星(0.6?0.8g/d)方案3氨曲南(3?6g/d，针对G-杆菌) + 万古 (2g/d，针对G+球菌) + 氨基糖苷类方案4亚胺培南(2g/d)，必要时加氨基糖苷类 也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如 环丙沙星 0.2g~0.4g 1/12h 左氧氟沙星 0.4g~0.6g 1/d 莫西沙星 0.4g 1/d 加替沙星 0.4g 1/d ★在危及生命的重症感染中，静脉导管相关感染具有特殊的重性和急迫性 ★在广泛使用静脉置管的医院，导管菌血症可占到全部医源性菌血症的75% ★半定量诊断法：导管末段于血琼脂平皿上滚动，37℃孵育，72h内出现菌落≥15个即为阳性 ★快速鉴定法：导管革兰染色，油镜下观察蓝染部分，20个视野有1个菌即为阳性 2019 - * ★主要病原菌是金葡菌（含MRSA）和表葡菌，也有少数G-杆菌和真菌 ★怀疑导管感染，应立即使用万古霉素，并拔除导管 ★为兼顾可能存在的其他病原菌，必要时应与对G-肠道杆菌有良好杀菌活性的药物联合使用 抗菌药物目标治疗 获得细菌培养及药敏试验结果后进行 要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地“对号入座” MRSA、MRCNS： 不要再用青霉素类或头孢类（即使体外敏感） 宜用万古霉素 肠球菌： 不用头孢类(头孢硫咪除外)，可用青霉素类 万古霉素效果最好，但要限制使用 耐万古肠球菌： 可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d), 或氯霉素，并与阿米卡星配伍