健康档 案基本架构与数据标准(试行).pdf

健健康康档档案案基基本本架架构构与与数数据据标标准准 （（试试行行）） 目录 一、前言 二、健康档案的基本概念和系统架构 （一）基本概念 （二）系统架构 三、健康档案的 用和特点 （一）健康档案的 用 （二）健康档案的特点 四、健康档案的基本内容和信息来源 （一）基本内容 1.个人基本信息 2.主要卫生服务记录 （二）信息来源 1.基本信息 2.儿童保健 3.妇女保健 4.疾病控制 5.疾病管理 6.医疗服务 五、健康档案数据标准 1.健康档案相关卫生服务基本数据集标准 2.健康档案公用数据元标准 3.健康档案数据元分类代码标准 　　一、前言 　　 《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出要建立实 用共享的医药卫生信息系统。以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监 管信息化建设为着力点，整合资源，加强信息标准化和公共服务信息平台建 设，逐步实现统一高效、互联互通。医药卫生信息化建设是深化医药卫生体 制改革、建设服务型政府、促进实现医药卫生事业健康发展的重要手段和技 术支撑。 　　按照国务院医药卫生体制改革领导小组的统一要求，当前医药卫生信息 化建设的重点是“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”。“打 好三个基础”的核心是加快卫生信息标准化建设。一是建立全国统一的、标 准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是 建立国家卫生信息数据字典。重点推动以居民健康档案、电子病历为基础的 区域卫生信息平台建设。近年来，卫生部信息化工 领导小组、卫生部卫生 信息标准专业委员会和卫生部统计信息中心组织全国近千名专家和实际工 同志，开展了健康档案、电子病历及相关技术规范标准的科技攻关和试点应 用工 ，取得了包括 《健康档案基本架构与数据标准》在内的一系列重要成 果。 　　 《健康档案基本架构与数据标准》主要包括两部分内容。第一部分 是“健康档案基本架构”，包括： （1）健康档案的基本概念和系统架构； （2）健康档案的 用和特点； （3）健康档案的基本内容和信息来源。第二 部分是“健康档案数据标准”，包括： （4）健康档案相关卫生服务基本数据 集标准； （5）健康档案公用数据元标准； （6）健康档案数据元分类代码标 准。健康档案的各项标准是一个不断完善的过程，将随着业务发展和实际需 要在今后应用中不断补充、不断发展。 　　二、健康档案的基本概念和系统架构 　　 （一）基本概念 　　健康档案是居民健康管理 （疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的 规范、科学记录。是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种 健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、 健康决策需要的信息资源。 　　“病历”是医疗机构对门诊、住院患者 （或保健对象）临床诊疗、指导干 预的卫生服务工 记录。健康档案与“病历”既有区别、更有联系。“病历”是 健康档案的主要信息来源和重要组成部分，健康档案对“病历”的信息需求并 非“病历”的全部，具有高度的目的性和抽象性。 　　 （二）系统架构 　　健康档案的系统架构是以人的健康为中心，以生命阶段、健康和疾病问 题、卫生服务活动 （或干预措施） 为三个纬度构建的一个逻辑架构，用于 全面、有效、多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联 系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将人一生中面临的健康和疾病问 题、针对性的卫生服务活动 （或干预措施）以及所记录的相关信息有机地关 联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条 理化和结构化。 　　第一维为生命阶段：按照不同生理年龄可将人的整个生命进程划分为若 干个连续性的生命阶段，如婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期、 青年期、中年期、老年期等八个生命阶段。也可以根据基层卫生工 实际需 要，按服务人群划分为：儿童、青少年、育龄妇女、中年和老年人。 　　第二维为健康和疾病问题：每一个人在不同生命阶段所面临的健康和疾 病问题不尽相同。确定不