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　　1深入临床了解药物应用情况熟悉药物特性，直接参与临床药物治工作，协助临床医师做好药物鉴别遴选，与临床医师共同探讨药物治疗方案。 　　例1．患者，男，34岁。 　　入院日期2011－07－28，出院日期2011－09－07。 　　主要诊断1;2口腔真菌感染、口腔溃疡、急性咽炎;3低钾血症。 　　该患者曾于2011年6月11日到我院就诊，经检测为阳性，经省疾控确认，诊断为艾滋病。 　　7月初开始服用拉米夫定，奈韦拉平，司他夫定抗病毒治疗。 　　本次因反复发热近2个月，再发2入院。 　　入院后行抗感染及支持治疗，原抗病毒治疗不变。 　　本次病程中患者自感咽痛，医师检查见其舌体、牙龈、软腭均有溃疡，咽部充血，口腔咽拭子培养示白色念珠菌生长，考虑咽部真菌感染并可能波及食管，拟使用两性霉素。 　　参与临床查房时药师认为，两性霉素的毒性明显，主要用于诊断已确立的深部真菌感染且病情危重呈进行性发展者，对临床真菌感染征象不明显，仅皮肤或血清试验阳性的患者不宜选用，故推荐使用卡泊芬净。 　　卡泊芬净是广谱抗真菌药，适用于对其他药物不敏感或耐受的食管念珠菌病、侵袭性曲霉菌感染、侵袭性念珠菌血症、深部念珠菌感染腹膜炎、胸膜炎和腹腔内感染以及中性粒细胞减少性发热的治疗。 　　但因该药价格昂贵，故征求患者本人意见，患者因经济原因拒绝使用。 　　药师综合考虑各方面因素后建议使用价格较低的伊曲康唑，伊曲康唑是一种高效、广谱的口服三唑类抗真菌药物，对深部真菌和浅表真菌均有抗菌作用，临床主要应用于深部真菌所引起的感染。 　　医师听取药师意见并与患者沟通后，决定使用该方案。 　　患者于8月10日起服用伊曲康唑，8月22日溃疡面咽拭子真菌涂片及培养均为阴性，抗真菌治疗有效，继续服用巩固治疗后于8月28日停药。 　　对于患者口腔内溃疡药师建议补充维生素2，并用锡类散甘油涂溃疡面，碳酸氢钠漱口，其余抗感染支持治疗不变。 　　患者9月7日出院时，溃疡已开始愈合。 　　2制订个体化给药方案药师通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，对典型病例制订个体化给药方案，并协助方案的执行、修改与评价。 　　例2．患者，女，64岁。 　　入院日期2011－12－19，出院日期2012－01－05。 　　主要诊断1病毒性肝炎未分型急性黄疸型;2晚期血吸虫肝病;3电解质紊乱;4自身免疫性肝病;5贫血。 　　患者1年前在我院确诊为晚期血吸虫肝病，予保肝退黄治疗后好转，后病情反复发作，曾先后2次因消化道出血住院，并行止血输血治疗。 　　2个月前无诱因下再发乏力，食欲下降，阵发性腰背部疼痛，患者未予重视，近日症状日趋加重，入我院进一步治疗。 　　患者12月19日入院时电解质检查示低钙低钾，医嘱给予补钾治疗，12月27日医嘱予螺内酯40每天2次，口服，当日电解质检查结果显示血钾偏高。 　　药师查房时指出，螺内酯为保钾利尿药，可使血钾升高，补钾时应及时监测患者电解质，并调整补钾量。 　　医师听取药师意见，当天中午停螺内酯改用呋塞米20每天3次，口服。 　　并于28日上、下午及29日3次检查患者电解质水平。 　　28日上午检查结果血钾偏高，28日下午及29日检查示患者血钾水平正常。 　　3药师参与临床科室的抢救会诊根据科室会诊邀请，参与各科室的会诊，对患者的治疗方案进行讨论。 　　提供抢救治疗用药方案，并参加危重病例和死亡病例讨论。 　　例3．患者，男，36岁。 　　入院日期2008－07－14，出院日期2008－07－15。 　　主要诊断慢性乙型病毒性肝炎。 　　患者反复肝功能异常4年，有乙肝病史4年，曾在我院住院及治疗。 　　本次入院查肝功能42．3，101等异常，予丹参、苦参素护肝及干扰素抗病毒治疗，患者于入院后第2天突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。 　　药师参与死亡病例讨论时认为，该患者用药符合诊断，抢救药使用及时，患者出现心跳骤停可能与干扰素的不良反应有关。 　　临床医师认为患者猝死与干扰素使用无关，但药师认为虽在时间上并不相符，但是不能排除是干扰素所导致的严重药物不良反应。 　　本着可疑必报，死亡必报原则，将其形成Ｒ报告上报国家药品不良反应监测中心报告编号321101-1-3779-2008-00028。 　　4了解与收集有关Ｒ情况，协助临床预防Ｒ病例，全力参与救治处置对收集到的Ｒ报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向Ｒ监察中心报告，并及时向临床反馈Ｒ的有关信息，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。 　　例4．患者，女，59岁。 　　入院日期2012－08－09，出院日期2012－08－27。 　　主要诊断1戊型病毒性肝炎急性黄疸