临床研修病院指定申请书-全国自治体病院协议会.PDF

臨床研修病院指定申請書 様式１ 年 月 日 都道府県知事 殿 病院名 開設者 印 医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第４条又は第５条に基づき、別添 のとおり臨床研修病院の指定について申請いたします。 臨床研修病院指定申請書－１－ 病院施設番号： 臨床研修病院の名称： １.基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院 （申請を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。） ・臨床研修病院申請書－１－から－５－まで及び別紙１については、臨床研修プログラム検索サイトの画面を印刷したもの（不足する項目は適宜加筆すること）等必要な項目がわか るものを代わりに添付していただいても構いません。 記入日：西暦 年 月 日 病院施設番号 臨床研修病院群の名称 名称 （基幹型・協力型記入） （基幹型・協力型記入） 既に臨床研修病院群番号を有している 既に番号を取得している臨床研修病院については 臨床研修病院群については、番号も記入 病院施設番号を記入してください。 番号 □ 並行申請中 してください。 並行して他の臨床研修病院群に参加して指定の申 臨床研修病院群名： 請を行っている場合には、右□欄をチェックして ください。 作成責任者の氏名及び連絡先 ﾌﾘｶﾞﾅ 役職 （基幹型・協力型記入） 氏名（姓） （名）