类风湿关节炎诊断分类标准的演变-十堰太和医院.DOCVIP

类风湿关节炎分类诊断标准的演变 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫性疾病,以关节滑膜的炎症为基础,呈慢性、进行性、侵蚀性关节破坏,最终导致关节畸形和功能丧失。RA为常见风湿免疫性疾病,可发生于任何年龄,在我国的发病率达0.32%-0.36%。截止目前，在RA的诊断中，最为常用的标准是1987年美国风湿病学会(ACR)修订的RA分类标准,但是该标准的提出主要是为了临床研究中RA的入选（分类），主要是针对病程较长、症状典型及关节X线损害明显的RA患者，对于X线关节损害不典型及RF阴性的RA患者采用该标准早期诊断较为困难,因此也使得很多早期类风湿关节炎患者失去了最佳诊治时机。 近20年来，RA的基础研究以及治疗均取得了很大的进展，随着新的治疗药物的不断问世，ACR几次更新了RA的治疗推荐意见，并且越来越强调早期诊断、早期治疗的必要性，但是疾病的分类标准却一直沿用至今。由于该标准对于早期症状不典型RA的诊断敏感性较低，国内外很多学者提出有必要制定新的RA诊断/分类标准。 尽管类风湿因子（RF）在RA中阳性率高达75%，但特异性较差。在其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS），多种感染性疾病，甚至健康人群中都能检出RF阳性（健康人群3%～5%，老年人10%～20%）。因此RF不适合作为检测早期RA的血清学指标。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）在RA中敏感性为70%-80%，特异性为95%-98%。近年来，国内外对于抗CCP抗体在RA中的诊断以及预测价值进行了深入研究，一致认为该抗体是诊断RA的特异性指标，并且在未分化关节炎患者中，抗CCP抗体对于患者将来发展为RA具有预测价值。国外有学者建议将抗CCP抗体作为RA分类标准中的一条，以提高原有标准的敏感性。Liao等提出了以抗CCP抗体替换ACR标准中的类风湿结节和放射学改变的修改意见，认为该种修改方法可以明显提高诊断的敏感性，尤其对早期RA患者。 2008年美国风湿病学会(ACR)提出了RA治疗的建议,重新界定了RA的分期:非生物缓解病情抗风湿药(DMARDs)临床试验中,早期6个月,中期6-24个月,晚期24个月;生物DMARDs临床试验中,当疾病高度活动时,早期中又分为≤3个月和3-6个月,中期和晚期不变。新的分期为早期治疗RA和控制病情进展赢得了时间。 2009年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)共同提出了新的R A分类标准和评分系统并于2010年正式发表，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除其他疾病而引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外该标准包括关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分，4个部分评分的总得分≥6分可明确诊断RA。 附： 表1：1987年美国风湿病学会（ACR）关于RA的分类标准 定 义 注 释 晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1 h（病程≥6周） 3个或3个以上区域关节部位的关节炎 医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及趾关节）中累及3个，同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨性隆起）（病程≥6周） 关节炎 腕、掌指或近端指间关节中，至少有1个关节肿胀（病程≥6周） 对称性关节炎 两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周） 类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节 类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中阳性率小于5% 放射学改变在 手和腕的后前位像上有典型的RA改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其临近部有明确的骨质脱钙 以上条件满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断RA。 附： 表2：ACR/EULAR2010年关于类风湿关节炎新的分类标准和评分系统 关节受累情况(0-5)： 评 分 　 1个大关节 0 　 2-10个中大关节 1 　 1-3个小关节 1