越谷不育症检查实施证明书.DOCVIP

第３号様式（第７条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 越谷市長　宛 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（主治医が自署又は記名押印） 越谷市不育症検査実施証明書 次のとおり、標記助成事業の対象となる不育症検査を実施したことを証明します。　　　　　 ふりがな 生年月日 昭和 　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳） 平成 夫の名前 ふりがな 生年月日 昭和 　　　　　年　　　　月　　　　日（　　　歳） 平成 妻の名前 助成対象者であることの確認 （右記該当項目に?） □　２回以上の流産、死産又は早期新生児死亡の既往がある者 □　医師が不育症と判断した者 不育症検査期間※１ 検査期間　　　　 年　　月　　日　～　　　　 年　　月　　日 助成対象の期間 夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日 　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日　　～　　１年間 助成対象となる不育症検査に係る 患者負担（領収）額※２（指定医療機関又は助成対象医療機関分) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 検査種類 検査項目（下記該当項目に?） 不育症検査 ※３ □　子宮形態検査（経膣超音波、子宮卵管造影、子宮鏡） □　内分泌検査（甲状腺機能、糖尿病検査） □　夫婦染色体検査 □　抗リン脂質抗体（抗カルジオリピンβ２グルコプロテインⅠ複合体抗体、 ループスアンチコアグラント、抗ＣＬＩｇＧ抗体、抗ＣＬＩｇＭ抗体、 抗ＰＥＩｇＧ抗体、抗ＰＥＩｇＭ抗体） □　凝固因子検査（第Ⅻ因子活性、プロテインＳ活性若しくは抗原、 プロテインＣ活性若しくは抗原、ＡＰＴＴ） □　その他（　　　　　　　　　　　　　　） 備考 　１　この証明書は、特定不妊治療費助成事業における指定医療機関又は助成対象医療機関が記載してください。 　２　※１　夫又は妻のみの実施証明書の場合は、そのどちらか一方の検査期間を記載してください。 　　　　　　夫婦双方の検査を証明する場合は夫又は妻の検査開始日のうち、どちらか早い日から検査終了日を記載してください。 　　　　　　例　妻の検査期間Ｈ３０.３.１～Ｈ３０.９.３０、夫の検査期間Ｈ３０.１２.１～Ｈ３１.３.３１ 　　　　　　　　検査期間はＨ３０.３.１～Ｈ３１.３.３１ 　　　　　　　　助成対象期間はＨ３０.３.１～１年間（Ｈ３１.２.２８まで。Ｈ３１.３.１～Ｈ３１.３.３１は検査を行っていたとしても助成対象外） 　　　※２　指定医療機関に限り、助成対象となる患者負担（領収）額は特定不妊治療費助成の実施証明書で計上した検査費用を除くこと。 　　　※３　他の助成金を受けていない不育症検査に係る経費であること。